Вегетативная дистония с артериальной гипотензией
Автор admin
Comments Off Архив
Comments Off Патогенез сегментарных вегетативных нарушений
Учитывая многообразие вегетативных расстройств, крайне трудно полно осветить все стороны их патогенеза. При изложении различных клинических синдромов делались усилия, направленные на описание конкретных патогенетических механизмов. В этой главе мы попытаемся обсудить общие вопросы патогенеза, которые принципиально отличаются при надсегментарных и сегментарных формах патологии. Нет нужды подчеркивать теоретическое значение вопросов патогенеза (как и саногенеза) вегетативных расстройств, так как из понимания их механизмов формируются важнейшие практические мероприятия терапевтического и профилактического ряда.
Патогенез сегментарных вегетативных нарушений
Основу составляют процессы раздражения или выпадения (нередко их сочетание) периферических вегетативных нейронов, расположенных в стволе головного мозга, спинном мозге, вегетативных узлах, а также и их аксонов. Традиционно в неврологии существуют представления о более ярком клиническом проявлении симптомов, связанных с раздражением. В патологии ВНС это могут быть локальные (односторонние) приступы слезотечения, ринореи и закладывания половины носа, ограниченные по топике гипергидрозы и т.д. Однако наиболее яркие и выраженные вегетативные нарушения сегментарного характера связаны с механизмами денервации, потери контроля ВСН за деятельностью висцеральных органов, сосудов, гладкой мускулатуры. Следует подчеркнуть еще одну важную особенность сегментарных вегетативных дисфункций — топическую их детерминированность, хорошую соотнесенность между вовлеченными в патологический процесс вегетативными образованиями и патологическими проявлениями в иннервируемых ими тканях. В соответствии с выделением внутри обобщенного синдрома ВД ряда более конкретных, хотя и достаточно широких синдромов, целесообразно отдельно рассмотреть синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности (СПВН) и вегетативно-сосудисто-трофйческий синдром (ВСТС). В основе СПВН преимущественно лежит висцеральная полиневропатия, обусловленная вовлечением в патологический процесс вегетативных нейронов боковых рогов спинного мозга и вегетативных ядер ствола головного мозга, нейронов ганглиев симпатической цепочки и периферических (расположенных вблизи рабочих органов) ганглиев, а также поражение их аксонов, в том числе и блуждающего нерва.
Одной из причин являются генетические факторы. При определенных формах они проявляются с самого раннего возраста (семейная дизавтономия — синдром Райли — Дея) и имеют драматические течение и финал. При этом обнаруживается грубая патология аксонов вегетативных (и соматических) нейронов, которые пытаются объяснить недостаточностью «фактора роста нервов» и онтогенетической задержкой физиологической миграции нейронов. В других проявлениях СПВН генетическая недостаточность проявляется значительно позже, часто в среднем и пожилом возрасте, что объясняется меньшей пенетрантностью, а также процессами естественного старения. Речь идет об идиопатической ортостатической гипотензии (синдром Бредбери), орто-статической гипотензии при паркинсонизме и других системных атрофиях мозга. В основе этих состояний — эфферентная симпатическая недостаточность. Известно, что катехоламиновая (в частности, допаминовая) недостаточность лежит в основе паркинсонизма и ряда других системных атрофии. В настоящее время очевидно наличие дофаминергических периферических вегетативных нейронов. Можно предположить в основе этих форм СПВН системную атрофию дофаминергических нейронов в мозге и на периферии. С возрастом число и активность дофаминовых нейронов снижаются, что, возможно, на фоне генетической предрасположенности способствует формированию патологических клинических проявлений.
Помимо этих форм, которые мы считаем первичными и относим к сочетанным сегментарным и надсегментар-ным расстройствам (см. классификацию вегетативных нарушений в главе 3), имеется большое число вторичных СПВН, появляющихся на фоне эндокринных, системных и аутоиммунных, метаболических заболеваний. Среди эндокринных болезней лидером в этом отношении является сахарный диабет, частота распространения которого крайне велика, а среди системных и аутоиммунных заболеваний — амилоид оз. При этом обнаруживаются: снижение числа нейронов в боковых рогах спинного мозга, вегетативных ганглиях, исчезновение маломиелинизированных и немиелинизирован-ных волокон. Среди патологических процессов, происходящих в аксонах, различают миелинопатии и аксо-нопатии. В связи с тем, что вегетативные аксоны либо мало миелинизированы, либо немиелинизированы (скорее всего, и в этих случаях речь идет об очень тонкой миелиновой обкладке), преимущественно описывают аксонопатический тип нарушений, а также явления сегментарной диемиелинизации. Последняя может быть вторичной на фоне аксонопатии, может быть и первичным параллельным процессом. Что же ведет ко вторичным висцеральным нейропатиям? Можно говорить о дегенеративном, инфекпионно-аллергическом, сосудистом и токсическом факторах, которые в различных комбинациях определяют вовлечение в патологический процесс периферической ВНС.
Вегетативно-сосудисто-трофический синдром, проявляющийся преимущественно на руках и ногах (часто односторонне), — это результат вовлечения в патологический процесс вегетативных волокон смешанных периферических нервов (нейропатий), сплетений (плексопатий), корешков (радикулопатий), а также вегетативных нейронов боковых рогов спинного мозга. В случае наследственных нейропатий (сенсорная нейропатия, невраль-ная амиотрофия Шарко — Мари) процесс, во-первых, обусловлен генетическими расстройствами биохимических процессов. ВСТС может встречаться и при амило-идозе, порфирии наряду с СПВН. При амилоидозе отмечаются отложение амилоидоза в эндоневрии и сосудистой сети, сдавление и нарушение питания нервов. Яркие вегетативные нарушения, за исключением трофических язв на стопах при сенсорной нейропатий, встречаются нечасто. Сами заболевания также относятся к числу редких. ВСТС может возникнуть и при поражениях спинного мозга любой природы. Однако реальное клиническое значение он приобретает при сирингомиелии, когда глиозный процесс распространяется на боковые рога спинного мозга, где расположены вегетативные нейроны. В зависимости от внутриспинальной локализации патологические проявления могут быть односторонними или двусторонними (симметричными и асимметричными) .
Наибольшее практическое значение имеют неврологические проявления вертебральной патологии. Прежде всего обсуждается компрессионная радикулопатия, возникающая в результате диско-корешкового конфликта. В составе передних корешков идут и вегетативные волокна, что и определяет в картине корешкового синдрома как сенсомоторные, так и вегетативные нарушения. Однако корешковые синдромы — не только не единственная, но и не самая частая форма вертебро-генных неврологических расстройств. Наиболее распространены рефлекторные, пельвиомембранальные, миофасциальные синдромы. Речь идет о локальных напряжениях мышц, которые болезненны сами по себе (особенно зоны максимального локального уплотнения внутри напряженной мышцы), а также компремируют нервно-сосудистые пучки или отдельные нервы.
Причины возникновения рефлекторных мышечных напряжений:
1) раздражение передних корешков;
2) раздражение синувертебрального нерва Лушки, который иннервирует позвоночник, межпозвонковые диски, связочный аппарат. По этому симпатическому нерву идет афферентация в спинной мозг, что ре-флекторно поддерживает мышечно-тонические феномены;
3) нарушение нормальной статики, длительное вынужденное положение, профессиональные факторы, обусловливающие локальные мышечные перегрузки и позные расстройства. При сдавливании периферических аксонов или сплетений речь идет о бурно развивающейся главе неврологии— «туннельных», или « капканных », синдромах.
Наиболее известны (среди нескольких десятков синдромов) туннельные синдромы, обусловленные напряжением ряда мышц: синдром передних лестничных мышц, малой грудной мышцы, грушевидной мышцы, сдавление малоберцового нерва по передней поверхности бедра и т.д. Естественно, не все туннельные синдромы обусловлены механизмом мышечного напряжения; среди них — такие распространенные синдромы, как запястный, ульнарный, тарзальный и др., обусловленные костными и связочными (фиброзными) нарушениями, другими процессами, оказывающими неравномерное давление на определенный отрезок нерва. Поверхностно расположенные нервы могут быть повреждены вследствие сдавления во время глубокого сна, наркоза, комы, травмы. Вегетативные нарушения (интенсивность и частота представленности) обусловлены степенью представленности вегетативных волокон в смешанном нерве и уровнем компрессии. Сущностью процесса являются аксональное повреждение и демие-линизация. Роль ишемического фактора обсуждается, но не считается доказанной.
Вегетативные образования страдают и при костной патологии. Классический пример — раздражение симпатических сплетений позвоночных артерий (нерва Франка) в канале поперечных отростков шейных позвонков за счет костных образований, унковертебрального артроза. Подчеркивается роль дополнительного ребра, передних остеофитов тел поясничных позвонков, раздражающих соединившиеся в этой области симпатические цепочки.
Следует отразить роль профессиональных и непро-фесиональных травматических и интоксикационных факторов, оказывающих повреждающее воздействие на периферические смешанные нервы.
Касаясь вопросов патогенеза сегментарных вегетативных расстройств, мы обсуждали прежде всего сегментарные, локальные механизмы. Это, несомненно, верно, но при этом не должны быть абсолютно игнорированы центральные влияния. Очевидно, что в возникновении мы-шечно-тонических феноменов, которым мы придаем большое значение, определенную роль играют психические, прежде всего эмоциональные, факторы. Единство психомоторных сдвигов хорошо известно, и нами в ряде работ были прослежены роль эмоциональных реакций в возникновении поясничных болей, тесная связь невротических расстройств и неврологических проявлений шейного остеохондроза. Удалось установить, что левосторонние поясничные синдромы сопровождаются более яркими психовегетативными проявлениями, нежели правосторонние. Факт крайне интересный, требующий дальнейшего анализа представленности среди больных с латерализованными синдромами мужчин и женщин, корешковых и рефлекторных проявлений и т.д.
Было также выявлено, что односторонние болевые синдромы (почечный, бескаменный холецистит) влекут за собой соответствующие стороне боли односторонние вегетативные проявления, обеспечивая определенную, хотя и легкую, вегетативную асимметрию.
В современном анализе периферической вегетативной недостаточности у нас не было необходимости оперировать терминами «симпатический ганглионит» («трун-цит») или «солярит». При истинном вовлечении в патологический процесс этих образований возникают синдромы, имеющие мало общего с симптомокомплексами, считавшимися ранее характерными для них. Скорее при этом возникает синдром ПВН (и в этом случае идет речь о вовлечении боковых рогов спинного мозга, вегетативных ганглиев, преганглионарных и постганглионарных волокон). Сегодняшняя трактовка болевых синдромов в грудной клетке, животе, конечностях изложена в соответствующих синдромах. Следует лишь подчеркнуть, что наличие феномена хронической боли, особенно достаточно распространенной, адресует нас к анализу психологических соотношений, учету депрессивных, ипохондрических, сенестопатических расстройств.
Автор admin
Comments Off Патогенез надсегментарных вегетативных нарушений
Прежде всего хочется подчеркнуть, что привычные для неврологии и вполне адекватные для анализа периферических вегетативных расстройств принципы — топическая детерминированность патологического синдрома, особенности феноменов раздражения-выпадения — «работают» при обсуждении патогенеза надсегментарных нарушений в большой степени неэвристично. Заключая этот раздел, мы выделим ведущее звено патогенеза, а сейчас приступим к обсуждению церебральных вегетативных расстройств. Следует подчеркнуть, что термины «церебральные» и «надсегментарные» неоднозначны по своему смыслу. К числу церебральных могут быть отнесены и такие сегментарные нарушения, как регуляция зрачка, слезо- и слюноотделение, мощная система блуждающего нерва. Такая двоякая ситуация характерна лишь для ствола головного мозга, сохранившего в своем строении принципы архитектоники спинного мозга.
Таким образом, к надсегментарным образованиям относятся неспецифические системы ствола и все системы, расположенные оральнее, — диэнцефальная область, полушария головного мозга. В принципе любая альтерация этих отделов может проявиться вегетативной патологией. Значит ли это, что в головном мозге нет специфических центров и он эквипотенциален по отношению к вегетативной регуляции? На этот вопрос следует дать однозначный ответ.
В головном мозге (в пределах надсегментарных структур) действительно нет специфических корковых, подкорковых, диэнцефальных вегетативных центров, но в то же время вовлечение в патологический процесс различных отделов головного мозга сопровождается неодинаковыми по интенсивности и характеру вегетативными ответами. Прежде всего следует выделить роль лимби-ко-ретикулярного комплекса, являющегося сердцевиной неспецифических систем мозга. Поражение специфических систем сопровождается сенсомоторными, речевыми нарушениями, которые часто «перекрывают» имеющуюся и вегетативную дисфункцию. При поражении лимби-ко-ретикулярного комплекса вегетативные расстройства более ярки, возникают в обрамлении психических, эндокринных, диссомнических, гиперсомнических нарушений. Естественно, они имеют определенные метки, говорящие о локализации процесса внутри лимбико-ре-тикулярного комплекса. При ринэнцефальных синдромах они возникают на фоне или в картине височной эпилепсии; патология гипоталамуса устанавливается наличием нейрообменно-эндокринных синдромов, мотива-ционными нарушениями; на уровне ствола доминируют нарушения цикла бодрствование — сон и вестибулярные проявления. Вся эта гамма патологических проявлений и объединяется нами в новую главу клинической неврологии — неврологию неспецифических систем мозга.
Следовательно, говоря об органических церебральных заболеваниях, мы можем сделать два общих вывода: 1) любое из этих страданий сопровождается теми или иными (часто субклиническими) нарушениями мозговой вегетативной регуляции; 2) наиболее отчетливой в этом смысле является недостаточность систем и структур, включаемых в лимбико-ретикулярный комплекс. К этим двум положениям мы присоединим и третье. Наши исследования показали, что процессы, локализующиеся в правом полушарии, сопровождаются более грубыми вегетативными нарушениями. Это справедливо как для опухолевого поражения, так и для латерализованных эпилептических синдромов. Обнаружено, что опухоли правого полушария грубо деформируют организацию ритма сердца (математический анализ медленных волн I и П порядка, а также дыхательных волн), для правосторонней височной эпилепсии характерна вегетативная аура. Имеется сумма и других фактов, указывающих на особую роль правого полушария в вегетативной регуляции и большую роль левого полушария в организации двигательных функций. Эти факты, в частности, пытаются объяснить более тесной функциональной связью правой гемисферы с гипоталамическими образованиями, а левой — с ретикулярной формацией ствола мозга.
Клиническим проявлением органической церебральной недостаточности служит психовегетативный синдром. Следует подчеркнуть, что в связи с серьезностью и опасностью органического мозгового поражения вегетативные расстройства в этой ситуации отступают на второй план и анализируются нередко в реанимационном ключе. Пожалуй, сделаем лишь несколько отступлений от этого общего правила. Это гипоталамическая недостаточность, как мы указывали в соответствующей главе, преимущественно конституционального характера, проявляющаяся яркими психоэндокринно-вегетативными расстройствами, достаточная выраженность вестибуляр-но-вегетативных синдромов и, наконец, последствия острой черепно-мозговой травмы. В отдаленном периоде травмы доминируют психовегетативные нарушения, уровень которых не всегда коррелирует с объективной тяжестью травмы.
Следующая группа — психогенные заболевания — является ведущим поставщиком ярких психовегетативных расстройств. Существует два класса заболеваний: органические (в их основе лежат морфологические или биохимические дефекты) и психогенные, развивающиеся под воздействием психической травмы. Психогенные заболевания мы подразделяем на три типа: психофизиологические, психосоматические и невротические. В соответствующем разделе мы обсуждали близость психофизиологических (возникающих в ответ на острый или хронический стресс) и психосоматических, являющихся как бы продолжением психофизиологических (естественно, далеко не во всех случаях) с формированием органических соматических нарушений. В синдромах невротического круга ключевым является формирование невротического конфликта. Различие патогенетических путей подчеркивается редкостью сочетания у одного больного невротических и психосоматических расстройств. Сейчас важно, что психовегетативный синдром является наиболее ярким проявлением психогенных заболеваний, лидерами среди которых в этом смысле являются психофизиологические и невротические расстройства.
Психовегетативный синдром закономерно проявляется и при непсихогенных психических заболеваниях, особенно при различных формах депрессивных расстройств. С учетом роли биологических (в частности, биохимических) факторов в генезе психических заболеваний их можно отнести к классу органических мозговых заболеваний. Необходимо подчеркнуть следующее: как в ситуации органических неврологических заболеваний вегетативные расстройства перекрываются сенсомоторными синдромами, так и при тяжелых психических заболеваниях доминируют психопатологические проявления.
Все надсегментарные нарушения являются психовегетативными. Это одно из самых существенных положений прежде всего отражает клиническую реальность. Показана тесная связь характера эмоциональных расстройств, их интенсивности с вегетативными проявлениями в покое (фон), при определенных воздействиях (реактивность), на фоне различных форм деятельности (обеспечение). Эмоционально-вегетативные связи выявлены как у здоровых людей (конкретный их характер определяется эмоционально-личностным разнообразием, в частности характером акцентуации практически здоровых людей), так и при различных формах патологии. Вегетативные сдвиги закономерно сопровождают все этапы поведения человека: формирование потребности, а затем и мотивации, организация и осуществление деятельности, эмоциональная оценка удовлетворения или неудовлетворения потребностей.
Целостное поведение объединило в один функциональный блок мотивационно-эмоциональные и вегетативные реакции. Все формулы человека энергетически обеспечиваются вегетативным адекватным сопровождением в физиологических условиях. Совершенно не случайно лимбическая система определяется и как «эмоциональный», и как «висцеральный» мозг. Психовегетативные отношения отлажены и закономерно функционируют у здорового человека, в патологии формируется уже патологический психовегетативный синдром, внутри которого сохраняются взаимоотношения между нарушенной мотивационно-эмоциональнои системой и неадекватным (избыточным или недостаточным) вегетативным сопровождением. Степень психовегетативных расстройств хорошо отражает уровень нарушения адаптивной, приспособительной деятельности, обеспечиваемой головным мозгом и, особенно, лимбико-ретикулярным комплексом. Психовегетативные расстройства проявляются психическими нарушениями, среди которых доминируют тревожные, депрессивные, ипохондрические, астенические, истерические феномены, и вегетативными, проявляющимися расстройствами во многих полисистемных сдвигах. Естественно, «жесткие» константы гомеостаза не меняются.
Обнаружена определенная связь психовегетативных расстройств с характером «мозгового гомеостаза», определяемого физиологическими взаимоотношениями активирующих стволовых ретикулярных систем с синхронизирующими системами ствола мозга и зрительного бугра. На первых этапах наших исследований мы пришли к выводу, что наряду с психической и вегетативной активациями возникает и характерная мозговая активация, проявляющаяся снижением представленности и амплитуды, а также тенденцией к увеличению частоты основного ос-ритма, повышением его реактивности и замедленной габитубацией (угашением) компонентов ориентировочной реакции. Это приводило к заключению об одновременном усилении активирующих стволовых влияний как в восходящем (снижение а-индекса и другие указанные проявления), так и в нисходящем направлении — вегетативная активация (частота сердечных сокращений, частота дыхания, кожно-гальваническая реакция) и моторная активация (клинические и ЭМГ-дан-ные). Все это хорошо укладывалось в целостную эргот-ропную реакцию, характерную для активного целесообразного поведения, но отличающуюся своей неадекватностью (вне деятельности), ригидностью и интенсивностью. В последние годы мы получаем данные, свидетельствующие о двух типах изменений мозгового гомеостаза: активирующих (о них мы уже сказали выше) и синхронизирующих. При последних а-индекс был выше, чем при первых.
Выяснилось, что при втором типе имеются более интенсивные психовегетативные нарушения, большая длительность болезни. Ситуация в этом случае складывается менее однозначной: нисходящая активация сохраняется, в восходящем же направлении сдвиги противоположные — синхронизирующие. Как одну из причин этой ситуации мы обсуждаем идею Э. Гельгорна о мозговой настройке под влиянием периферических сдвигов. Возможно, что длительная периферическая вегетативная активация через афферентные мозговые системы воздействует на стволовые синхронизирующие системы и вызывает синхронизирующие сдвиги. Возможно, что акти-вационные и синхронизирующие сдвиги являются этапами течения одного заболевания. Нельзя исключить и тот факт, что в основе «синхронизирующего варианта» лежат определенные биологические предпосылки, в частности компенсированная гипоталамическая недостаточность. Так или иначе, в этих случаях имеется нарушение физиологических взаимоотношений восходящих и нисходящих систем ретикулярной формации ствола мозга. Таким образом, одним из факторов патогенеза надсегментарных вегетативных нарушений являются расстройства мозгового гомеостаза, правильного функционирования неспецифических систем мозга.
Уже в течение ряда лет мы развиваем представления о функциональной неврологии. В основе их лежит идея о необходимости и целесообразности рассмотрения патологии нервной системы не в каком-либо одном состоянии, а на фоне меняющихся функциональных состояний мозга. В цикле бодрствование — сон мы выделяем семь состояний: активное, обычное и расслабленное бодрствование, дремоту, легкий медленный сон, глубокий медленный сон, быстрый сон. Каждое из этих состояний имеет свой индивидуальный паттерн психофизиологических характеристик.
Автор admin
Comments Off Патогенез вегетативных нарушений
При анализе широкого спектра неврологических заболеваний нам удалось выявить сначала ночные и дневные патологические состояния, а точнее — связанные с бодрствованием и сном. Часто это пароксизмальные проявления патологии: эпилепсия бодрствования и сна, вегетативные кризы и приступы мигрени, возникающие в бодрствовании или во сне. Клинические проявления многих заболеваний (например, экстрапирамидных) обнаруживаются лишь в бодрствовании и исчезают во сне. Следующим этапом был более детальный анализ. Так, вегетативные кризы чаще возникают в состоянии активного бодрствования, а во время сна связаны с ФБС, когда и у здоровых людей возникают яркие вегетативные реакции. В этой же фазе скорее всего начинаются ночные мигрени. Приступы же сонных апноэ связаны с легким медленным сном.
Следовательно, одним из факторов патогенеза вегетативных нарушений (особенно пароксизмальных) является связь их с определенным функциональным состоянием мозга. У многих больных имеются нарушения в цикле бодрствование— сон. Это жалобы на астенические состояния в бодрствовании, невозможность длительного поддержания напряженного бодрствования, необходимого для интенсивной деятельности, инсомниче-ские расстройства, редко и гиперсомнические жалобы. Эти субъективные жалобы находят подтверждение при объективном полиграфическом, особенно ночном, исследовании. Главным образом, обнаруживается усиление активационных проявлений во сне (удлинение засыпания, укорочение длительности сна, частые пробуждения, количественная и качественная неполноценность фазы медленного сна, особенно — глубокого 5-сна), увеличение двигательной активности во сне. Эти расстройства бывают различной глубины и, например, различаются у больных с ночными и дневными кризами.
Близки к вышеописанным и биоритмологические расстройства, которые обнаруживаются при психовегетативном синдроме. Выявляется нарушение нормальных циркадных колебаний многих вегетативных (температура, АД, ЧСС и др.), эндокринных и других гуморальных показателей. Обнаруживается картина десинхроноза. Установлена связь возникновения вегетативных пароксизмов с менструальным циклом, сезоном, временем суток (доминируют вечерные пароксизмы).
Обнаружена зависимость больных от метеорологических факторов. Практически метеопатия — это облигат-ное проявление яркого психовегетативного синдрома с кризовым течением, которое встречается у половины больных мигренью. Следует сказать, что и среди практически здоровых людей распространена повышенная метеочувствительность. Возможно, что они составляют группу риска возникновения очерченных вегетативных расстройств. В целом, метеопатия — частное проявление нарушения адаптации, отражающее функционирование неспецифических интегративных систем мозга.
Еще одним фактором патогенеза вегетативных над-сегментарных расстройств может служить нарушение нормального межполушарного взаимодействия. Специализация больших полушарий является огромным достижением эволюционного процесса. У больных с невротическими синдромами и яркими психовегетативными расстройствами сглаживание функциональной межполушарной асимметрии обнаруживается как психологическими (индекс церебрального доминирования), так и электрофизиологическими методами (компрессированный спектральный анализ, картированные ЭЭГ). При патологии асимметрии представленности отдельных ритмов и общей мощности исчезают. В известном смысле происходит диссолюционный сдвиг градиента в противоположном от эволюционного пути направлении. Есть основание предположить, что этот механизм снижает возможности адаптации и способствует проявлению психовегетативного синдрома.
Все изложенные механизмы, такие, как нарушение мозгового гомеостаза, роль функциональных состояний мозга, биоритмологические аспекты, нарушение межполушарного взаимодействия, отчетливо обнаружены при психовегетативном синдроме. Встает вопрос о том, истинные ли это патогенетические механизмы или параллельные с психовегетативной дисфункцией процессы, а также о том, что их объединяет. Начнем с последнего. Общим для всех церебральных процессов является то, что они отражают нарушение интегративных механизмов мозга, неполноценность адаптивных приспособительных функций. Психовегетативные расстройства являются уже отражением этих общих нарушений, которые мы определяем как «синдром дезинтеграции».
Отмеченные яркие вегетативные сдвиги при паро-ксизмальных состояниях не являются сами по себе антифизиологическими. Подъем АД, учащение сердечных сокращений являются обязательным сопровождением максимальных, интенсивных форм физической и умственной деятельности. Ознобоподобный гиперкинез — важный приспособительный механизм терморегуляции. Снижение АД и урежение сердечных сокращений сопровождают состояния расслабленного бодрствования и медленного сна. Однако все эти сдвиги становятся патологическими, когда возникают вне связи с нормальными поведенческими актами. Симпатоад-реналовые кризы, возникающие вне активной деятельности или во сне, парасимпатические сдвиги, возникающие в состоянии физического напряжения, являются реакциями, утратившими полезное, приспособительное значение, и отражают грубые нарушения адекватного вегетативного обеспечения деятельности. Отрыв в этих случаях вегетативных сдвигов от реального ^поведения характеризует нарушение интегративных механизмов мозга. Нами рассматривается ряд форм дезинтеграции: внутрисистемная, межсистемная, межполушарная. Внутрисистемная дезинтеграция проявляется нарушением физиологических соотношений между симпатической и парасимпатической системами, синхронизирующими и активирующими аппаратами мозга. Указанные системы, функционируя в реципрокных отношениях, обеспечивают в физиологических условиях адекватное приспособление к меняющимся условиям внешней и внутренней среды.
Межсистемная дезинтеграция проявляется в нарушении физиологических соотношений между психическими, соматическими и двигательными системами. Психовегетативная активация перестает быть адекватным сопровождением поведения, физической и умственной деятельности; нарушаются и нормальные психовегетативные соотношения. Хорошей моделью изучения системных взаимоотношений является ориентировочная реакция. При вегетативной церебральной патологии возникают не только замедление угашения ее компонентов, но и изменения порядка их угашения, что свидетельствует о нарушениях межсистемной интеграции.
Межполушарная дезинтеграция характеризуется нарушением физиологического взаимодействия между левым и правым полушариями. Таким образом, механизм нарушения интегративнои деятельности мозга выступает как ведущий при надсегментарных вегетативных расстройствах и является, несомненно, более сложным по сравнению с механизмами раздражения и разрушения, характерными для сегментарных вегетативных расстройств.
Поскольку ведущим фактором, вызывающим психовегетативный синдром, являются психогенные заболевания, то очевидна ведущая роль острого или хронического эмоционального стресса. Эмоциональные расстройства — главный фактор, определяющий нарушения нормального функционирования неспецифических систем мозга и вызывающий нарушения интегративнои деятельности (синдром дезинтеграции). Нормализация психической сферы приводит к устранению или значительному подавлению описанных патофизиологических расстройств.
При органических заболеваниях основу заболевания составляет органическая недостаточность структур, составляющих функциональный лимбико-ретикулярный комплекс. Сравнительно недавно была показана особая роль недостаточности правого гишюкампа при панических атаках, т. е. вегетативных пароксизмах. Нередко органические и психогенные факторы одновременно обусловливают возникновение психовегетативного синдрома. Так, все более изучается роль генетических факторов — определенный тип антигенов гистосовместимо-сти (HLA), сочетание с пролапсом митрального клапана (соединительнотканная недостаточность), легкая конституциональная гипоталамическая недостаточность. Изучаются и важные нейрохимические особенности — нарушение лактатно-пируватного обмена, провоцирующая роль лактата у ряда больных в вызывании вегетативных кризов, нарушение обмена глутамата, недостаточность дофаминовых систем мозга, роль кальциевой скрытой недостаточности, возможная роль нарушения обмена нейропептидов.
Таким образом, вырисовываются контуры биологических факторов, возможно, определяющих и степень выраженности психических реакций, и устойчивость систем мозга к острым и пролонгированным эмоциональным воздействиям. Учет их (особенно нейробиохи-мических факторов) — еще один возможный путь комплексной и многогранной терапии психовегетативного синдрома.
Автор admin
Comments Off Принципы лечения вегетативных нарушений
Лечение различных проявлений синдрома вегетативной дистонии должно носить комплексный характер и, как при терапии практически всех форм патологии, включать в себя три принципа: лечение этиологическое, патогенетическое, симптоматическое. В нашей монографии «Вегетососудистая дистония», которая вышла в свет в 1981 г. и является прообразом настоящего руководства, представлена развернутая глава о лечении. Как выяснилось позже, подобная «централизация» оказалась не очень удобной для наших читателей. Сначала в предшествующих главах следовало знакомиться с клиникой и патогенезом различных вегетативных синдромов, а затем уже — в другой главе — находить терапевтические рекомендации. Поэтому в этой книге вопросы лечения обсуждаются в соответствующих главах, являются их закономерным заключением. Исходя из этого, мы и назвали данную главу «принципами» лечения. Мы не будем, естественно, полностью повторять сказанное в соответствующих главах и попытаемся сконцентрировать внимание на главных вопросах стратегии врача при терапий вегетативных расстройств.
Давно известно, что лучшая форма лечения базируется на этиологических нозологических принципах. Всегда привлекательно и прагматически важно устранить причину имеющихся нарушений. Особое значение этот принцип получает в клинической вегетологии, где ведущие клинические проявления складываются как определенные синдромы, наиболее обобщающим среди которых является синдром вегетативной дистонии. Несомненно важным и эвристичным для успешной терапии является установление этиологии этих нарушений, которая ведет к нозологической характеристике.
Вспомним, каковы основные причины, вызывающие синдром вегетативной дистонии. Это:
1) наследственно-конституциональные факторы;
2) психофизиологические расстройства;
3) гормональные перестройки;
4) соматические болезни;
5) органические заболевания нервной системы;
6) профессиональные и внешнесредовые токсические факторы;
7) невротические расстройства; 
психические заболевания.
В более общей форме их можно разделить на психогенные и органические болезни. К числу первых относятся психофизиологические, психосоматические и невротические расстройства. Остальные составляют группу органических болезней. Такой срез иногда проходит и внутри отдельно выделенных групп. Так, внутри соматических болезней имеются и психосоматические формы, и системные аутоиммунные, метаболические и другие расстройства органического ряда. Нет сомнений, что нередко органические и психогенные формы сочетаются в определенные миксты с различным удельным весом этих факторов. Оценим, например, ситуацию вокруг Чернобыльской трагедии. В различных дозах имели место факторы облучения, психофизиологические и невротические реакции. Вообще полный отрыв органического от психогенного никогда не оправдан, так как нет форм патологии (органической), на которые бы отсутствовали эмоционально-личностные реакции различного качества и интенсивности, а соматические нарушения закономерны при психосоматических заболеваниях. Интенсивно разрабатывается вопрос о биологических основах невротических и психофизиологических расстройств.
Таким образом, отрыв души (психики) и тела (соматических проявлений) друг от друга неоправдан, хотя разделение всех форм патологии на психогенные и органические является правильным как с теоретических, так и практически-прагматических позиций. Конечно, во многих случаях этиологическое лечение органических заболеваний является задачей трудной и полностью зависит от современного уровня развития медицины. Естественно, наследственные формы патологии могут снижаться при развитии медико-генетической консультации, при внугоиутробной диагностике. Среди этих форм имеются протекающие абсолютно драматически (семейная дизавтономия Райли — Дея), текущие достаточно тяжело, но проявляющиеся нередко в зрелом возрасте (идиопатическая ортостатическая гипотензия и ее сочетание с дегенеративными заболеваниями нервной системы), а также формы, когда из поколения в поколение передается выраженная вегетативная лабильность, поддающаяся определенной коррекции (закаливание, резким, правильная профессиональная ориентация). Таким образом, хотя истинно этиологическое лечение здесь невозможно, в определенных ситуациях сохраняются, и иногда значительные, патогенетически-симптоматические подходы.
Синдром вегетативной дистонии на фоне климакса и пубертата достаточно распространен. При этом физиологическая вегетативная лабильность часто и не нуждается в терапии. Речь идет о патологических проявлениях пубертата и климакса. И в этой ситуации терапевтические возможности не являются широкими; речь идет о показанной эндокринной (заместительной или стимулирующей) терапии, а также воздействии на нередко ярко представленные эмоциональные расстройства.
Как уже говорилось, группа соматических расстройств достаточно неоднородна. Это и психосоматические расстройства (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма, тиреотоксикоз и сахарный диабет и т. д.), и различной тяжести системные, аутоиммунные, метаболические формы, и хронические формы желчнокаменной и почечнокаменной болезней. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хирургическое, а теперь и консервативное лечение почечнокаменной болезни, а также, например, и хронического аппендицита являются эффективным способом устранения синдрома вегетативной дистонии, связанной с ними. Естественно, более трудным является лечение других перечисленных выше форм патологии. Особенно это относится к системным формам, которые, к счастью, не являются частыми. Применяют гормональную, цитостатическую терапию, в показанных случаях — плазмоферез. При психосоматических болезнях системную, органную терапию сочетают с воздействием на психическую сферу (см. ниже). К числу соматических расстройств, сочетающихся с вегетативными нарушениями, относится и аллергия — крайне распространенное патологическое состояние, проявляющееся гиперергическими реакциями на определенные раздражители. Лечение включает устранение выделенных аллергенов (бывает нечасто), десенсибилизирующую терапию (антигистаминовые средства, аскорбиновая кислота, препараты кальция, аскорутин), отмену препаратов и пищи, вызывающих аллергические реакции, общеукрепляющие факторы.
Непросты для курации и органические заболевания нервной системы. Этот вопрос изложен в ряде специальных монографий (среди отечественных — недавно вышедшая книга В. А. Карлова). Особое значение мы хотели бы обратить на неврологические осложнения остеохондроза (радикулопатии, плексопатии, миофасци-альные нарушения) и туннельные синдромы, сопровождающиеся нейропатическими расстройствами. Это, несомненно, массовые формы патологии.
К настоящему времени сформировался комплекс эффективных форм лечения. Среди них — вытяжение, мануальная терапия, точечный массаж и блокада мышечных уплотнений, чрескожная стимуляция нервов, оперативные вмешательства, особенно эффективные при туннельных («капканных») расстройствах.
Принципиально важным является устранение профессиональных и других внешнесредовых токсических факторов, а при невозможности полного обеспечения допустимых концентраций — отстранение от работы, применение препаратов, связывающих тяжелые металлы (соединения мышьяка, ртути, хрома и т.д.), типа унитиола, тиосульфата натрия и др., дезинтоксикаци-онное лечение, витамины, общеукрепляющая терапия.
К классу органических заболеваний относятся и психические болезни эндогенной и экзогенной природы. Естественно, ведущая роль принадлежит эффективной психофармакологической терапии. По мере изучения биологических основ получат развитие воздействия, адресованные к патобиохимическим и патофизиологическим нарушениям. Нозологическая терапия здесь возможна, этиологическая же затрудняется отсутствием завершенных представлений об этиологии, хотя и вырисовывается значительная роль генетических факторов.
Теперь о психогенных заболеваниях. Идеальной ситуацией является, во-первых, предупреждение возникновения психогенно-травмирующих факторов, а во-вторых, устранение их при проявлении связанной с ними патогенной ситуации. При всей идеальности эти подходы либо невозможны, либо малоэффективны. Прежде всего, человек находится в постоянном социальном окружении, когда в сфере служебных, семейных, государственных, межнациональных, международных взаимоотношений непременно выявляются стрессовые ситуации, часто задевающие особенности личности, прежде всего престиж. К числу неблагоприятных относятся также неправильная организация труда и отдыха, отсутствие правильных соотношений умственной и физической деятельности, нарушение биологических ритмов, хронические интоксикации (алкоголь, никотин и др.). Важно отметить, что к числу стрессогенных (а к ним мы относим события, требующие напряжения адаптивных систем организма и, в частности, аппаратов мозга) относятся и такие положительно окрашенные события, как свадьба, появление ребенка, отпуск и т. д.
Таким образом, предупредить влияние психогенных и просто стрессогенных факторов на человека невозможно, все это и есть «живая жизнь». Нередко трудно устранить психогенно-травмирующие факторы, когда они уже вызвали патологические сдвиги: не всегда мы вольны в выборе работы, часто семейные конфликты не могут быть разрешены. И все же принципиальных методов улучшения состояния немало.
Очевидно, что психогенные заболевания реализуются во взаимодействии неблагоприятных, психогенных факторов с особенностями личности. И даже в тех случаях, когда полностью или частично убрать психотравмирую-щие влияния нельзя, можно изменить к ним отношение, повысить толерантность, дезактуализировать их. Особое значение в этом направлении имеет психотерапия. Могут быть применены любые формы индивидуальной и групповой, рациональной и специальной форм патологии. Важность этого подхода переоценить нельзя. Несомненно, подсобную роль играют другие два подхода:
1) психофармакологическое лечение и 2) организация работы и досуга, физическая культура, диета.
При некоторых формах психогенных заболеваний такие формы лечения являются решающими. Речь идет о психофизиологических расстройствах, невротических реакциях. В других ситуациях — при невротическом развитии личности, психосоматических расстройствах — происходит некоторый «отрыв» этиологических факторов от патогенетических механизмов. При этом вторые становятся относительно независимыми от вызвавших их психогенных факторов и развиваются по соматическим путям. Но и в этих случаях роль стрессогенных, чаще всего хронических, влияний остается существенной.
Автор admin
Comments Off