Второй принцип лечения — патогенетический. Нам кажется целесообразным анализировать не вообще синдром вегетативной дистонии — ведь так обозначаются любые проявления вегетативных расстройств. Поэтому отдельно остановимся на патогенетическом лечении трех синдромов: психовегетативного, прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофического. В соответствующей главе мы обосновали целесообразность их выделения.
Психовегетативный синдром развивается при патологии надсегментарных вегетативных систем мозга любой этиологии (органические и, значительно чаще, психогенные заболевания). В разделе патогенеза мы пришли к выводу, что его патогенетическую основу составляют различные формы синдрома дезинтеграции (внутрисистемной, межсистемной, межполушарной), т.е. разлад деятельности неспецифических интегративных систем мозга, прежде всего систем, входящих в лимбико-рети-кулярный комплекс. Результатом являются нарушения адаптивного целенаправленного поведения.
Уже из названия очевидно, что основные проявления разворачиваются в психической и вегетативной сферах. Функциональные мозговые системы, обеспечивающие их функционирование, тесно связаны между собой, что имеет важное физиологическое приспособительное значение. И в патологии они практически неразрывны.
Можно предположить, что при психовегетативном синдроме церебрального генеза ведущее место занимают психические, в частности эмоциональные, нарушения. Среди них выделим тревогу, депрессию, ипохондрию. Указанные психические расстройства являются конкретным фактором, участвующем в патогенезе нарушений интегративной деятельности мозга. Убирая их, удается нормализовать и вегетативные нарушения. Отсюда основу патогенетической терапии психовегетативного синдрома составляют психофармакологические подходы. Это — применение транквилизаторов, причем следует дифференцированно и осознанно пользоваться как дневными (рудотель, грандаксин, мезапам), так и ночными (седуксен, тазепам, феназепам) транквилизаторами. Наибольшее применение в- настоящее время имеют современные высокопотенциальные бензодиазепины — клоназепам (антелепсин), альпрозолам (кассадан, кса-нокс).
Однако во многих случаях, в частности при вегетативных кризах, мигренях, эффективны антидепрессанты. Среди последних следует — также адекватно характеру депрессии — назначить препараты, оказывающие стимулирующее влияние на активирующие системы ретикулярной формации ствола мозга (мелипрамин, имипра-мин, пиразидол) и оказывающие успокаивающее воздействие (амитриптилин). Классические антидепрессанты в настоящее время успешно вытесняются современными препаратами, имеющими селективное влияние на меди-аторные процессы в мозге и лишенные ряда побочных действий. Среди них широко используются прозак, пе-ривон, тинапентин и др.
Транквилизаторы и антидепрессанты могут применяться в сочетании. В соответствующем разделе мы уже писали об опытах применения антиконвульсантов (фин-лепсин, антэлепсин, дилантин и др.), хотя природа дефекта неэпилептическая.
Наряду с психотропными средствами используются и вегетотропные, так как реализация клинических проявлений идет через вегетативные сегментарные аппараты, прежде всего симпатическую систему.
В прошлом мы подробно обсуждали использование адренолитиков и адреномиметиков, холинолитиков и хо-линомиметиков, особенности их назначения в зависимости от фоновых вегетативных нарушений и характера кризов. Нельзя сказать, что это ненужный, бесполезный анализ, однако в практическом плане на первое место вышли различные типы Р-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, вискен, кордарон и др.), оказывающие смешанное (периферическое и в меньшей степени центральное) действие. Естественно, что когда ставится задача прервать распространение нисходящей вегетативной активации, то могут применяться и ганглиоблокаторы (Н-хо-линолитики — ганглерон, пахикарпин, гексоний и др.). Таким образом, при психовегетативном синдроме генеральной задачей является нормализация психических нарушений и блокада нисходящей вегетативной активации. Это ведущие звенья патогенетической терапии.
В разделе о патогенезе надсегментарных вегетативных расстройств мы отметили ряд важных звеньев: нарушение мозгового гомеостаза, роль функциональных состояний мозга и биоритмологические аспекты, а также нарушение межполушарного взаимодействия. Существует ли патогенетическая терапия, направленная на эти механизмы? Одним из последних является избыточная мозговая активация. Уже обсуждавшееся применение транквилизаторов, механизм действия которых связан и с активацией ГАМК-ергических систем, оказывает в этих случаях влияние, нормализующее мозговой гомеостаз. Известно, что имеются излюбленные функциональные состояния, в которых проявляются яркие пароксизмальные расстройства. В одних наблюдениях (бодрствование) это напряженное бодрствование, в других (сон) — ФБС. Часто пароксизмы возникают в вечернее время, перед менструациями, в осенне-весен-ний период. Учет всех этих особенностей для лечения приносит нередко хорошие результаты (усиление терапии у одних больных в период наибольшей поведенческой активности; у других — перед сном для снижения сновидений и вегетативной активности в ФБС, у третьих — в предменструальном периоде). Удалось показать, что курс гипербарической оксигенации уменьшает проявления метеотропности.
Ряд воздействий могут влиять на состояние межполушарного взаимодействия. К их числу относятся гипноз, музыкотерапия и др. Работы в этом направлении чрезвычайно перспективны.
Другие два синдрома, также входящие в состав синдрома вегетативной дистонии — СПВН и ВСТС, — являются в основном признаком патологии сегментарной
вне.
Характерная для них клиническая картина описана в соответствующих главах. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности — это по существу полиневропатия вегетативных нервов, иннервирующих висцеральные системы.
Основное его проявление — кардиоваскулярная, гаст-роинтестинальная, мочепузырная и половая недостаточность; все они могут сочетаться с сенсомоторной полиневропатией и в определенных ситуациях с симптомами церебральной системной (как правило, экстрапирамидной) недостаточности. Первичные проявления обусловлены системно-дегенеративной патологией, вторичные (они встречаются чаще) вызываются эндокринными, системными, метаболическими заболеваниями (см. классификацию вегетативных расстройств).
Среди последних доминируют сахарный диабет и амилоидов. Естественно, что лечение этого синдрома, полностью находящегося в компетентности неврологов, — задача крайне трудная и зависит от степени курабельности основного заболевания. Часто дело сводится к патогенетически-симптоматической терапии ведущих проявлений (например, ортостатической гипотензии).
ВСТС служит проявлением смешанной сенсомоторно-вегетативной полиневропатии, мононевропатий, радику-ло- и плексопатии; обнаруживается преимущественно на руках и ногах (в дистальных отделах обычно ярче, чем в проксимальных). Патогенетический принцип связан с освобождением нервных стволов от компрессии и восстановлением неирососудистои и неиротрофическои иннервации. Задача эта очень трудная при первичных генетических формах (сенсорная невропатия, невраль-ная амиотрофия Шарко — Мари), эндокринных (сахарный диабет) и токсических (алкогольных) поражениях и более реальная — при вертеброгенных неврологических осложнениях и туннельных синдромах.
ВСТС может быть и проявлением идиопатических форм болезни Рейно или эритромелалгии. В этих случаях речь идет о надсегментарной вегетативной недостаточности и локальных формах психовегетативного синдрома. О принципах лечения психовегетативного синдрома см. выше, а в полной мере — в соответствующих главах.
Каких-либо специальных, специфических принципов симптоматической терапии вегетативных расстройств нет. Она входит в комплексное лечение и оказывает возможное воздействие на те или иные вегетативные симптомы.
Поскольку вегетативные расстройства— проявление соматических, эндокринных, психических и неврологических форм патологии, то успешное лечение определяется знакомством врача с этими заболеваниями и знанием возможностей их лечения.
Описываемые методы свидетельствуют о поражении пре-ганглионарных парасимпатических волокон или о симпатической недостаточности.
Методы: сцинтиграфия, рентгенокинематография, ма-нометрия. Можно выявить замедление движений пищевода, наступающее при поражении преганглионарных парасимпатических волокон блуждающего нерва, и нарушение ритма движений при аксональной дегенерации эзофагальных нервов.
Контрастные методы исследования желудка и кишечника, электрогастрография, ультрасонография позволяют обнаружить нарушения моторной функции в виде замедления перистальтики и эвакуации при поражении парасимпатических нервов (вагуса) и усиления моторики при симпатической недостаточности.
1. Баллоно-кимографический метод. Сущность заключается в регистрации внутрижелудочного давления, колебания которого в значительной степени соответствуют сокращениям желудка. Исходный уровень давления характеризует тонус стенок желудка. Заполненный воздухом резиновый баллон соединяют через систему трубок и капсулу Марея с водным манометром. Колебания жидкости в манометре регистрируются на кимографе. При анализе кимо-грамм оценивают ритм, силу желудочных сокращений, частоту перистальтических волн в единицу времени. Влияния, идущие по симпатическим нервам, уменьшают ритм и силу сокращения, а также скорость распределения по желудку перистальтической волны, тормозят моторику. Парасимпатические влияния стимулируют моторику.
2. Метод открытых катетеров является модификацией баллоно-кимографического метода. Давление в данном случае воспринимается мениском жидкости.
3. Электрогастрография обладает преимуществами беззондового способа оценки двигательной активности желудка. Регистрируются биопотенциалы желудка с поверхности тела пациента с помощью аппаратов ЭГГ-3, ЭГГ-4. Система фильтров позволяет выделить биопотенциалы в узком диапазоне, характеризующие двигательную активность желудка. При оценке гастрограмм учитывают частоту, ритм, амплитуду в единицу времени. Метод предполагает помещение активного электрода в зону проекции желудка на переднюю брюшную стенку, что не всегда возможно.
4. Регистрация биопотенциалов желудка с отдаленной точки [Ребров В. Г., 1975] с помощью аппарата ЭГС-4М. Активный электрод — на правом запястье, индифферентный — на правой лодыжке.
5. Пашэлектрография — одновременное исследование моторной функции желудка и кишечника. Метод основан на том, что частота мышечных сокращений специфична для различных отделов пищеварительного тракта и совпадает с частотой основного электрического ритма [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Выделив с помощью узкополосных фильтров эту частоту, при помещении электродов на поверхности тела, можно проследить за характером изменений суммарного потенциала соответствующих участков желудочно-кишечного тракта, в том числе тонкой и толстой кишок.
6. Радиотелеметрия. Внутрижелудочное давление определяют при помощи введенной в желудок капсулы, включающей в себя датчик давления и радиопередатчик. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле пациента, передаются через преобразователь на записывающее устройство. Анализ кривых проводят так же, как и при электрогастрог-рафии.
Простых, надежных информативных тестов для диагностики вегетативной недостаточности в желудочно-кишечной системе пока не существует.
В этой сфере также пока отсутствуют простые информативные тесты исследования вегетативных нервов; применяемые методы основаны на изучении функций конечных эффекторных органов.
Методы определения состояния парасимпатического и симпатического эфферентных путей
1. Микциоурометрия — количественный метод, при котором применяют специальные приборы — урофлоуметры — для оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря, контролируемой парасимпатической нервной системой.
2. Цистометрия — количественный метод, оценивающий моторную и сенсорную функции мочевого пузыря. На основании взаимоотношений внутрипу-зырного давления и объема мочевого пузыря можно определить уровень поражения: выше спинальных центров, преганглионарные парасимпатические волокна, постганглионарные нервы.
3. Уретральная прессорная профило-м е т р и я — метод оценки состояния мочеиспускательного канала по построенному графику— профилю давлений на всем его протяжении при эвакуации мочи. Используется для исключения патологии нижних мочевыводящих путей.
4. Цистоуретрография — контрастный метод для выявления диссинергии внутреннего и наружного сфинктеров.
5. Ультразвуковая сонография — современный неинвазивный метод исследования функций мочевого пузыря, позволяющий оценить все этапы мочеиспускания и наполнения.
6. Электромиография наружного анального сфинктера — метод, применяемый для диагностики диссинергии наружного сфинктера мочевого пузыря, который функционирует по аналогии с анальным наружным сфинктером.
7. Мониторинг эрекций во время ночного сна — используется для дифференциальной диагностики органической и психогенной импотенции. При органическом поражении парасимпатических волокон утром и во время ночного сна эрекции отсутствуют, в то время как у здоровых и при психогенной импотенции эрекции сохранены.
8. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов с поверхности половых органов осуществляется для оценки функции симпатических эфферентных нервов. При их поражении отмечаются удлинение латентных периодов ответов, снижение их амплитуд.
1. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов. Метод основан на феномене КГР и заключается в регистрации кожных биопотенциалов в ответ на электрическую стимуляцию срединного нерва. Поскольку эфферентным звеном КГР является симпатическая нервная система, то характеристики получаемого ответа стали использовать для анализа именно этой части ВНС. Четыре пары поверхностных электродов (20 х 20x1,5 мм) накладываются на ладони и стопы. Регистрация проводится с помощью электронейромиографа при чувствительности усилителя 100 мкВ, в частотном диапазоне 1,0—20,0 Гц при эпохе анализа 5 с. В качестве электрического стимула используют одиночные нерегулярные импульсы прямоугольной формы, длительностью 0,1 с. Сила тока подбирается стандартно по появлению моторного ответа большого пальца руки при стимуляции в области проекции срединного нерва на уровне запястья. Стимулы подаются в случайном порядке с интервалом не менее 20 с после угасания спонтанных КГР. В ответ на стимул усредняют 4-6 кожно-гальванических ответов, которые и обозначаются как вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП). Определяют латентные периоды и амплитуды ВКСП. Информативность этого метода была показана серией исследований у больных с различными формами полиневропатий при системных, эндокринных и аутоиммунных заболеваниях. Удлинение ЛП и снижение АМП ВКСП при этом расценивалось как нарушение проведения возбуждения по вегетативным судомоторным волокнам, а отсутствие ответов — как результат грубого нарушения функции потоотделительных волокон. Однако при анализе ВКСП следует всегда учитывать, что параметры ла-тенций и амплитуд могут изменяться не только при нарушениях в периферической, но и в центральной нервной системе. При трактовке данных ВКСП с точки зрения уровня поражения ВНС необходимо учитывать результаты клинического и других параклинических методов исследования (ЭНМГ, ВП, ЭЭГ, МРТ и др.). Преимуществами метода являются неин-вазивность, полная безопасность, количественная оценка результатов.
Другим информативным методом является количественный судомоторный аксон-рефлекс тест (QSART — quantitative sudomotor axon reflex test), при котором локальное потоотделение стимулируется ионофоре-зом ацетилхолина. Выраженность потоотделения регистрируется специальным судорометром, передающим в аналоговой форме информацию на компьютер. Исследование проводится в специальной теплоизоляционной комнате в покое и при тепловых нагрузках (горячий чай и т. д.). Необходимость специального помещения и технического оборудования для проведения исследований ограничивает широкое применение этого метода.
Значительно реже в настоящее время для оценки функции потоотделения используют красящие пробы. Ниже описаны некоторые из них. Страдание эфферентной части рефлекторной симпатической дуги определяется по отсутствию потливости на определенном участке тела. Локализация устанавливается путем наблюдения за потением с помощью йодно-крахмальной пробы Минора или хро-мокобальтовой пробы Южелевского. Потение достигается различными методами:
а) Аспириновая проба: прием 1 г ацетилсалициловой кислоты со стаканом горячего чая вызывает диффузное потоотделение через посредство церебральных приборов; при корковых поражениях чаще возникает моноплегический тип потоотделения — его отсутствие или понижение.
б) Согревание обследуемого в суховоздушном ящике, нагревательной камере или погружение двух конечностей в горячую воду (43 °С) вызывает спиналь-ные потовые рефлексы через посредство клеток боковых рогов спинного мозга. При поражении сегментарных отделов спинного мозга согревательные процедуры, а также аспириновая проба обнаруживают отсутствие или понижение потоотделения на соответствующих территориях.
в) Проба с пилокарпином: подкожное введение 1 мл 1 % раствора пилокарпина, действуя на концевые потоотделительные приборы, вызывает в норме выделение пота на определенном участке тела. Отсутствие или понижение потоотделения при этой пробе наблюдается при отсутствии или поражении потовых желез.
г) Исследование аксон-рефлекса: стимуляция фарадическим током, внутрикожное введение ацетилхо-лина (5—10 мг) или электрофорез ацетилхолина в норме через 5 мин вызывают локальную пилоэрек-цию и потоотделение. Отсутствие пилоэрекции, уменьшение или отсутствие потоотделения свидетельствуют о поражении симпатических ганглиев или постганглионарных нейронов.
2. Исследование поверхностной кожной температуры с помощью термовизоров: регистрируется интенсивность инфракрасного излучения, что составляет сущность полученных термограмм. Для количественного определения величины инфракрасного излучения используют эффекты изотермы. Величина температуры регистрируется в градусах. Интерпретация термограмм основана на наличии термоасимметрии, а также величине продольного терминального градиента, отражающего перепад температуры между дистальными и проксимальными участками кожи. Изучение термограмм и интенсивности кожной температуры показало, что верхняя половина тела теплее нижней, правые и левые конечности характеризуются симметричным изображением, проксимальные отделы конечностей теплее дистальных, причем перепад незначителен и постепенен [За-рецкий В. В. и др., 1976; Карлов В. А. и др., 1986]. У больных с церебральными вегетативными нарушениями распределение кожной температуры по термографическим показателям представлено следующими типами:
1) двусторонняя «термоампутация» на уровне нижней трети предплечья с гипотермией кистей и стоп, с резким перепадом температуры на 2—4 "С;
2) гипертермия кистей и стоп, чаще встречающаяся у больных с гипоталамическим синдромом;
3) различные типы асимметрий:
а) односторонняя «термоампутация» кисти;
б) асимметрия «термоампутация» кистей и стоп [Зыков И. Л. и др., 1981; Матеева М.Б., 1982; Лосева М.М., 1987].
При поражении сегментарных отделов ВНС в основном наблюдаются различные типы асимметрий.
Comments Off