Рубрика 'Вегетативные расстройства при психогенных заболеваниях' Category
Под этим видом нарушений ритма сердца понимают внезапно возникшее, резкое учащение кардиоритма, проявляющееся в виде специфических изменений на ЭКГ, продолжающееся от нескольких секунд до многих часов (иногда суток) с характерным внезапным окончанием приступа и нормализацией ритма.
Пароксизмальная тахикардия детского возраста — довольно распространенный вид аритмии, встречается с частотой 1:25 000 детского населения. Среди других видов нарушений ритма сердца ПСТ выявляют в 10,2 % всех аритмий.
Пароксизмальная тахикардия в большинстве случаев возникает у детей, не имеющих органического поражения сердца, и рассматривается как эквивалент панической атаки. В возрастном аспекте приступы ПСТ отмечаются как у детей старшего возраста, подростков, так и у младенцев грудного возраста. Максимальная частота приступов установлена в возрасте 4—5 лет.
Внутрисердечные механизмы запуска и реализации приступа ПСТ изучены достаточно подробно. Электрофизиологической основой ПСТ является возникновение из синоатриального, атриовентрикулярного узла или предсердия круговой волны (риэнтри) либо резкое повышение собственного автоматизма в эктопическом очаге. Для диагностики приступа ПСТ используют следующие критерии: 1) частота сердечных сокращений более 200 в 1 мин у маленьких детей и более 150 в 1 мин у детей старшего возраста и подростков, при этом ритм стабильный; 2) необычный отличный от синусового зубец Р; 3) пароксизмом считается наличие подряд не менее 3 сокращений; 4) желудочковому комплексу QRS предшествует зубец Р; 5) интервал P-R обычно нормальный или удлиненный; 6) отмечаются вторичные изменения ST-T; 7) использование вагальных проб (Даньини — Ашнера, солярного рефлекса) приводит к прекращению приступа (при эктопическом варианте ПСТ эффект чаще отсутствует).
В клиническом отношении у детей с приступами па-роксизмальной тахикардии отмечаются как предиспози-ционные, так и провоцирующие факторы. Неблагоприятное течение периода беременности и родов отмечено практически у всех матерей. Как правило, в семьях детей с ПСТ высок процент лиц с вегетативной дисфункцией, психосоматическими заболеваниями, неврозами.
Особенности конституции, строения проводящей системы сердца могут служить основой для развития ПСТ. Существование дополнительных путей проведения (ДПП) способствует возникновению синдрома WPW, предрасполагающего к приступам пароксизмальной тахикардии и утяжеляющего их. При синдроме WPW приступы ПСТ возникают у 22-56 % детей, что подтверждает важность тщательного ЭКГ-исследования этой категории больных. В целом в соматическом статусе детей с приступами ПСТ характерными являются наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронические заболевания придаточных пазух носа и др.), дисгормональное нарушение (задержка полового созревания, у девочек нерегулярные менструации и др.), дискинетические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Масса тела детей с ПСТ, как правило, в пределах нормы, но часто встречаются дети с пониженной массой, особенно в возрасте старше 10—12 лет.
В неврологическом статусе у 86% отмечаются отдельные органические микрознаки. У 60 % детей выявляются признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Дети имеют выраженную вегетативную лабильность вазомоторных аппаратов, проявляющуюся стойким, красным разлитым дермографизмом, акро-гипергидрозом кистей, усилением сосудистого рисунка кожных покровов. В вегетативном статусе у большинства отмечаются ваготонический исходный тонус, ги-персимпатико-тоническая реактивность. Вегетативное обеспечение деятельности, как правило, недостаточное, проявляющееся гипердиастолическим вариантом клино-ортостатической пробы.
В целом можно говорить о недостаточности у больных с ПСТ симпатического отдела вегетативной нервной системы, что сочетается с повышенным парасимпатическим тонусом.
Тревожно-депрессивные и фобические переживания — характерный компонент психического статуса данной группы больных. Особенно это касается ребят старшей возрастной группы, имеющих достаточно длительный опыт безуспешного лечения приступов пароксизмальной тахикардии, особенно если они возникают часто и для их купирования необходимо внутривенное введение антиаритмических средств, осуществляемое бригадой «скорой помощи». Помимо психической травматизации такого рода, микросоциальное окружение ребенка с ПСТ очень часто неблагоприятно (распространены неполные семьи, хронический алкоголизм родителей, конфликты в семье и пр.), что способствует формированию патоха-рактерологического тревожного радикала личности.
Наиболее характерные проявления отмечаются во время пароксизма ПСТ. Приступ пароксизмальной тахикардии преимущественно возникает на фоне эмоционального напряжения, и лишь в 10 % провоцирующим фактором является физическая нагрузка. У некоторых детей может возникать предчувствие приближающегося приступа. Большинство детей старшего, подросткового возраста совершенно точно определяют момент начала и окончания приступа. Приступ ПСТ сопровождается заметными изменениями гемодинамики: снижается ударный выброс, нарастает периферическое сопротивление, вследствие чего ухудшается регионарное кровоснабжение мозга, сердца, других внутренних органов, сопровождающееся тягостными, болезненными ощущениями. Во время приступа ПСТ обращают на себя внимание усиление пульсации шейных сосудов, бледность, потливость кожных покровов, легкая цианотичность губ, слизистых оболочек полости рта, возможно повышение температуры до субфебрильных цифр и ознобоподобного гиперкинеза. После приступа выделяется большое количество светлой мочи.
Реакция ребенка на начавшийся приступ определяется его возрастом и эмоционально-личностными особенностями. Одни дети переносят приступ тахикардии довольно спокойно, могут продолжать заниматься привычными делами (играть, читать). Иногда только внимательные родители могут уловить по некоторым субъективным признакам наличие коротких приступов ПСТ. Если приступ длительный (часы, сутки), то самочувствие детей заметно ухудшается. Больные обращают на себя внимание тревожным поведением, беспокойством, жалуются на сильную тахикардию («сердце выскакивает из груди»), ощущение пульсирования в висках, головокружение, слабость, темные круги в глазах, чувство нехватки воздуха, тошноту, позывы к рвоте.
Некоторые дети выработали навыки, позволяющие купировать приступ, используя задержку дыхания и нату-живание (т. е. вагальные рефлексы), иногда помогает рвота, после чего приступ обрывается. У 45 % детей приступы возникают в вечерные и ночные часы, у Уз — только днем. Наиболее тяжело протекают вечерние приступы ПСТ. Средняя длительность приступа — 30-40 мин.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз между хронической (непароксизмальной) тахикардией и ПСТ, если пароксизм тахикардии длится несколько суток. Первый приступ ПСТ самостоятельно купируется в 90 % случаев, повторные же — лишь в 18 %. В купировании приступа пароксизмальной тахикардии используют вагальные пробы (глазосердечный рефлекс, пробу Вальсальвы, солярный рефлекс Тома — Ру — надавливание сжатой в кулак рукой в области солнечного сплетения). Хуже переносят приступы ПСТ дети, у которых на ЭКГ во время приступа выявляется уширенный комплекс QRS, при этом варианте возможны регионарные нарушения гемодинамики.
Изменения на ЭКГ вторичного характера вследствие уменьшения ударного объема при ПСТ и ухудшения коронарного кровотока могут отмечаться даже спустя несколько дней после приступа. На ЭЭГ у 72 % обнаруживаются признаки недостаточности мезодиэнцефаль-ных структур мозга со снижением порога судорожной готовности при провокации у 66 %. Эпилептической активности не отмечается.
Прогноз при пароксизмальной тахикардии хороший, если, конечно, не присоединяется органическое поражение сердца. Лечение ПСТ, помимо приступа, когда используются антиаритмические средства (в случае безуспешности рефлекторного воздействия путем вагальных проб), проводят в межприступный период. Эффективно применение финлепсина (в возрастной дозе) в комбинации с психотропными (седативными) средствами, назначение иглорефлексотерапии, вегетотропных препаратов, психотерапии.
Эта патология относится к распространенным нарушениям ритма сердца у детей и встречается в 13,3 % всех видов аритмий. В категорию хронических относят тахикардии в случае существования ее у больного свыше 3 мес. подряд (при хронической синусовой) и более 1 мес. — при тахикардиях, в основе которых лежит аномальный электрофизиологический механизм. Частота пульса при ХНТ 90—180 в 1 мин, отсутствуют внезапные начало и конец. Значительно более редки у детей желудочковые и хаотические тахикардии.
Непароксизмальные тахикардии могут встречаться при острых и хронических заболеваниях сердца — миокардите, ревматизме, пороках сердца. Возникновение этого вида аритмий из-за тяжелых метаболических нарушений, гипоксии, ишемии в сердечной мышце характерно в основном для взрослого возраста, а у детей с непароксизмальной тахикардией эта причина аритмии встречается значительно реже. Показано, что в основе данного вида аритмий лежит изменение функционирования проводящей системы сердца (ПСС), ответственной за образование и распространение импульсов.
Общепризнанный сердечный механизм ХНТ основывается на концепции эктопического фокуса, повторного входа возбуждения и триггерной активности. Волокна миокарда при определенных условиях обнаруживают способность спонтанно генерировать деполяризующие импульсы, приобретая, таким образом, свойства пейсме-керов. Для распространения возбуждения по миокарду необходимо наличие путей, функционально изолированных от остального сердца: дополнительных проводящих путей (ДПП) (пучки Кента, Махейма и др.). Отмечена высокая частота обнаружения ДПП при ХНТ у лиц с системным нарушением соединительной ткани (болезнь Марфана, синдром Элерса — Данлоса и другие наследственные заболевания). Значение генетических факторов подчеркивается описанием семейных случаев.
Однако полученные факты выявления ДПП у здоровых лиц без каких-либо аритмий свидетельствуют о том, что аномалия ПСС является условием развития, а не причиной ХНТ. В основе этого же нарушения ритма лежит изменение нейрогуморальной регуляции сердца, отмеченное у 87% больных и реализующееся через ва-госимпатические влияния. Установлено, что непароксиз-мальная атриовентрикулярная тахикардия у детей без признаков органического поражения сердца является результатом изменения функционального состояния церебральных структур, что через нарушенную вегетативную регуляцию ведет к тахикардии.
Общепринятой классификации хронических непаро-ксизмальных тахикардии не существует. Выделены три основных клинико-патогенетических варианта ХНТ: синусовая, возвратная гетеротопная и постоянная, различающиеся характером и степенью выраженности нарушений со стороны вегетативной и центральной нервной системы. У всех детей с ХНТ отмечается психовегетативный синдром различной степени выраженности.
Хроническая синусовая тахикардия (ХСТ) у девочек встречается чаще, чем у мальчиков. Длительность заболевания до установления правильного диагноза — от 6 мес. до 6 лет. У этих детей отмечают неблагоприятное течение перинатального и постнатального периода (70%), высокий инфекционный индекс (44,8), неблагоприятные стрессирующие обстоятельства в их окружении (неполная семья, алкоголизм родителей, конфликты в школе и т. п.). Кроме средовых, отмечаются семейные особенности у детей с синусовой тахикардией: повышенная концентрация в родословной психосоматических заболеваний эрготропной направленности (гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), а у родителей и сибсов в 46 % случаев — симпатико-тонические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение АД, учащение ЧСС и др.).
Хроническая тахикардия может быть случайной находкой при осмотре, особенно если ребенок не предъявляет жалоб. Как правило, все дети субъективно хорошо переносят тахикардию. Среди частых жалоб превалирует утомляемость, возбудимость, боль в животе и ногах, головокружение, головная боль, кардиалгии. У детей с хронической синусовой тахикардией обращают на себя внимание астеническая конституция, пониженная масса тела, бледность кожных покровов, тревожность. Неврологическая симптоматика представлена единичными органическими микрознаками, проявлением компенсированного гипертензионно-гидроцефального синдрома. По совокупности клинических данных и результатов проведения вегетативных проб у этих детей диагностируется синдром вегетативной дистонии по смешанному типу в 56 % и по симпатическому — в 44 %. У 72,4 % детей при эхокардиографическом исследовании отмечаются синдром пролабирования и дисфункция митрального клапана вследствие вегетативной дизрегуляции.
Важно отметить, что 60% детей с ХСТ в свое время наблюдались у психоневрологов по поводу тиков, заикания, ночных страхов, головных болей. Дети этой группы отличаются высокой эмоциональной нестабильностью, тревожностью, повышенной агрессивностью. В интерсоциальных контактах зона их адаптации резко сужена, они испытывают дискомфорт почти в половине всех возможных обычных жизненных ситуаций, что сопровождается тревожными и депрессивными невротическими реакциями. На ЭЭГ отмечаются негрубые изменения в виде нерегулярного, низкоамплитудного а-ритма, сглаженности зональных различий. Имеются признаки повышенной активности мезэнцефалических структур.
Таким образом, ХСТ возникает у детей с ВД, особенностью которой является наличие наследственной предрасположенности к симпатическим реакциям сердечнососудистой системы на фоне затяжного невротического состояния. Периферические механизмы аритмий состоят в том, что ускорение автоматизма синусового узла достигается через гиперкатехоламинемию (50 %) либо через гиперчувствительность синусового узла к катехоламинам (37,5%), реже при гиповаготонии (14,3%).
Гетеротопная хроническая тахикардия функционального генеза в 78% случаев обнаруживается случайно при медицинском осмотре. Незнание этой формы вегетативной дизрегуляции ритма сердца у 54,8 % обследованных детей явилось причиной ошибочной диагностики миокарда, ревматизма с назначением гормонов, антибиотиков без какого-либо эффекта, что вело к неоправданным режимным ограничениям, невротизации детей. Особенностью ЭКГ этого вида аритмии является наличие двух разновидностей нарушения ритма: постоянная форма ХНТ, при которой эктопический ритм не прерывается синусовыми сокращениями (хронические тахикардии постоянного типа — ХНТПТ), и возвратная — когда эктопические сокращения чередуются с синусовыми (так называемая хроническая непаро-ксизмальная тахикардия возвратного типа — ХНТВТ). Трансформация постоянной формы хронической тахикардии в возвратную и, в свою очередь, переход непа-роксизмальной тахикардии в пароксизмальную указывают на наличие общих патогенетических звеньев этих нарушений ритма.
В отличие от органических форм нарушения ритма лечение гетеротопных хронических тахикардии антиаритмическими препаратами в 81 % случаев совершенно безуспешно. Как и синусовые, гетеротопные тахикардии без лечения могут существовать многие годы. Вместе с тем длительная тахикардия (особенно при высокой ЧСС) может привести к аритмогенной кардиомиопатии (в виде гипертрофии миокарда, увеличения размеров сердца, снижения контрактильной способности мышцы сердца) и даже к сердечной недостаточности. Таким образом, аритмии у детей с вегетодистонией — далеко не безопасное проявление, нуждающееся в своевременной и правильной коррекции.
В этой группе больных какого-либо преобладания по полу не отмечено. Обращают на себя внимание отставание больных в физическом развитии (у 85 %) — на 2-3 года против возрастного стандарта, задержка полового созревания (75 % детей) — у девочек старше 10 лет и у мальчиков старше 12 лет.
Ранний анамнез детей с ХНТВТ и ХНТПТ мало отличается от группы детей с ХСТ по частоте патологии, однако чаще встречается недоношенность, более высок процент асфиксических нарушений в родах (ХСТ — 28 %, гетеротопные тахикардии— 61%). При изучении семейного анамнеза выявляется преимущественно тро-фотропная направленность заболеваний у родственников детей (84 %), особенно артериальной гипотензии.
Дети с этой разновидностью хронической непароксиз-мальной тахикардии внешним обликом существенно отличаются от детей с ХСТ: как правило, это вялые, астеничные дети с нормальной или избыточной массой тела, предъявляющие многочисленные жалобы тревожно-депрессивного и ипохондрического содержания. Несмотря на то, что в целом частота психотравмирующих ситуаций в этой группе детей встречается реже, у них выявляется своя специфика в виде патологических форм воспитания — с гиперсоциализацией ребенка, воспитание в «культе болезни», в семьях с тревожно-фобиче-ским типом родителей, с ранним формированием ятро-генного начала в структуре заболевания ребенка.
Выраженная вегетативная дисфункция отмечена у всех детей с гетеротопной тахикардией, при этом в 86 % случаев при ХНТВТ и 94 % — при ХНТПТ имеется развернутый синдром ВД, у остальных же детей — вегетативная лабильность. По вегетативному тонусу более чем у половины детей преобладают парасимпатические влияния, у Уз детей — смешанный тонус. Вегетативное обеспечение деятельности было недостаточным у 59 % детей с ХНТВТ и у 67 % — с ХНТПТ. Это свидетельствует о функциональной недостаточности симпатоадрена-ловой системы, что подтверждается биохимическими показателями.
Дети с гетеротопной тахикардией часто имеют различные психоневрологические отклонения: заикание, энурез, тики, задержку в формировании психомоторных навыков, судорожный синдром. При неврологическом осмотре более чем у 85 % детей отмечена микроорганическая симптоматика, схожая с выявляемой при других формах ВД, однако она более отчетливая, сочетается с признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома у 76 % больных.
Дети с этой разновидностью тахикардии отличаются высокой тревожностью, трудностями адаптации в школе, в среде сверстников, причем наличие конфликтов, как правило, предопределено существованием болезни и отношением к ней ребенка. У детей этой группы формирование внутренней картины болезни связано с гипертрофированными представлениями об опасности аритмии для жизни, длительной ипохондрической «проработкой» невротической информации. Использование ЭЭГ у детей с гетеротопной тахикардией показало наличие функциональных сдвигов, характеризующихся повышенной представленностью медленноволновых колебаний (6-8-диапазона), общей незрелостью ритмики. Электрофизиологические сдвиги отражают дисфункцию ди-энцефально-стволовых структур мозга и у детей старше 11 лет свидетельствуют о задержке морфофункциональ-ного созревания корково-подкорковых взаимоотношений. Функциональное состояние мозга характеризуется недостаточной мобилизацией систем активации, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс. Учитывая особенности церебральной организации детей с гетеротоп-ными тахикардиями, наличие признаков парциальных задержек в созревании, существование вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатического звена и выраженных невротических изменений личности, для лечения нарушений ритма разработана базовая терапия, учитывающая эти особенности, включающая препараты стимулирующего действия на метаболизм (пиридитол, глутаминовая кислота и др.), психотропные и сосудистые средства.
Пролапс митрального клапана (синдром Энгла, синдром Барлоу, синдром мезосистолического щелчка и позднего систолического шума, синдром хлопающего клапана)
Под пролапсом митрального клапана (ПМК) понимают прогибание, выбухание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. ПМК является широко распространенной патологией сердца и, в частности, его клапанного аппарата. В детском возрасте ПМК выявляется у 2,2-14 % детей при исследовании в популяции. При органической патологии сердца он обнаруживается у 10-30 % больных. ПМК может встречаться в структуре различных заболеваний, а может быть и изолированным эхокардиографическим феноменом. Все варианты ПМК подразделяются на врожденные и приобретенные, первичные (изолированные, идиопатические) и вторичные — как осложненные (при ревматизме, кардите) или сопутствующий симптом (при пороках сердца, перикардитах, болезни Марфана, болезни Элерса — Данлоса и др.). У детей часто наряду с наличием ПМК обнаруживаются малые аномалии развития (дизрафические стигмы), свидетельствующие о врожденной неполноценности соединительной ткани, при этом выявляется ВД. В данном случае речь идет об изолированном варианте ПМК, поскольку в остальных случаях ПМК является симптомом кардиологического заболевания.
Среди изолированных ПМК выделяют две формы: аус-культативную (систолические щелчки и позднесистоли-ческий глум) и немую (ПМК выявляется только при проведении эхокардиографии).
В настоящее время считают, что ПМК может возникнуть вследствие ряда причин как морфофункциональной природы (аномалии строения и прикрепления клапанного аппарата, деформации в результате перенесенных воспалительных заболеваний и т. п.), так и вследствие нарушения вегетативной регуляции створок и подклапан-ного аппарата на фоне психовегетативного синдрома.
ПМК чаще выявляется у детей в возрасте 7—15 лет, но может диагностироваться на любом году жизни.
Аускультативная форма изолированного (идиопатиче-ского) пролапса в 5—6 раз чаще выявляется у девочек. Ранний анамнез насыщен патологией течения беременности, вирусными инфекциями, угрозой прерывания беременности. Особенно надо отметить неблагоприятное течение раннего антенатального периода, т. е. когда идет дифференцировка структур сердца и его клапанного аппарата.
В родословной ребенка с ПМК часто определяются заболевания эрготропного круга у близких родственников. Семейный характер ПМК отмечен у 10-15 % детей, причем по линии матери. Признаки неполноценности соединительной ткани (грыжи, сколиозы, варикозное расширение вен и пр.) прослеживаются в родословной пробанда.
Психосоциальное окружение, как правило, неблагоприятное, часто имеются конфликтные ситуации в семье, в школе, которые сочетаются с определенными эмоционально-личностными особенностями больного (высокий уровень тревоги, нейротизма). Дети с ПМК обычно отличаются от здоровых высокой заболеваемостью ОРВИ, у них часто бывают ангины, хронический тонзиллит.
Среди детей с изолированным ПМК 75 % предъявляют многочисленные жалобы на боль в грудной клетке, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце, одышку, головокружение. Как и для всех больных с вегетативной дистонией, для них характерны головная боль, склонность к обморочным состояниям. Кардиалгии у детей с ПМК имеют свои особенности: они «колющие», «ноющие», без иррадиации, кратковременные (секунды, реже минуты), возникают обычно на фоне эмоционального напряжения и не связаны с физической нагрузкой. Болевой синдром купируется приемом седативных средств (настойка валерианы, валокордин). Головокружение часто возникает при резком вставании, в первой половине дня, при длительных перерывах между едой. Головная боль чаще бывает по утрам, возникает на фоне переутомления, волнения. Дети жалуются на раздражительность, нарушенный ночной сон. При ортостатической гипотен-зии могут возникать обмороки чаще по рефлекторному типу. Кардиологическая картина ПМК разнообразна и подробно изложена в руководствах.
Важным является клиническая дифференциация вариантов ПМК, позволяющая определить причину и тактику лечения. Кроме кардиологических показателей (эхокардиография), большое значение имеют исследования ВНС, особенностей эмоциональной сферы.
При осмотре детей с ПМК обращают на себя внимание нередкие признаки диспластического строения: астеническое телосложение, плоская грудная клетка, высоко-рослость, слабое развитие мускулатуры, повышенная подвижность в мелких суставах, девочки светловолосы и голубоглазы; среди других стигм определяются готическое небо, плоскостопие, сандалевидная щель, миопия, общая мышечная гипотония, арахнодактилия; более грубой патологией костно-мышечного аппарата являются воронкообразная грудная клетка, синдром прямой спины, паховые, пахово-мошоночные и пупочные грыжи.
При исследовании эмоционально-личностной сферы у детей с идиопатическим ПМК регистрируются повышенная тревожность, слезливость, возбудимость, колебания настроения, ипохондричность, утомляемость. Этим детям свойственны многочисленные страхи (фобии), нередко страх смерти, если у ребенка развивается вегетативный пароксизм, что является довольно нередким состоянием у таких больных. Фон настроения детей с пролапсом изменчив, но все-таки отмечается склонность к депрессивным и депрессивно-ипохондрическим реакциям.
ВНС имеет исключительно важное значение в клиническом течении ПМК; как правило, преобладает симпа-тикотония. У некоторых детей (чаще при большей степени пролабирования створок) с грубым поздне- и голо-систолическим шумом по показателям кардиоинтерва-лографии (КИГ) и клиническим вегетативным таблицам могут определяться признаки парасимпатической активности на фоне высокого уровня катехоламинов.
В таком случае повышение тонуса блуждающего нерва носит компенсаторный характер. Вместе с тем наличие одновременно гиперсимпатикотонии и гиперваготонии создает условия для возникновения жизнеугрожаемых аритмий.
Выделены три клинических варианта аускульта-тивной формы ПМК в зависимости от степени тяжести течения. При первом клиническом варианте во время аускультации определяются изолированные щелчки. Малых аномалий развития немного. Вегетативный тонус характеризуется как гиперсимпатикотония, реактивность асимпатикотоническая. Вегетативное обеспечение деятельности избыточное. В целом отмечается ухудшение адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке. При втором клиническом варианте ПМК имеет наиболее типичные проявления. На эхокардиограмме обнаруживается позднесистолический пролапс створок умеренной глубины (5-7 мм). В статусе превалирует симпатикотоническая направленность вегатативных сдвигов. Вегетативная реактивность носит гиперсимпатикотонический характер, вегетативное обеспечение деятельности избыточное. При третьем клиническом варианте аускультативного ПМК выявляются выраженные отклонения в клинико-инструментальных показателях. В статусе — высокий уровень малых аномалий развития, при аускультации — изолированный позднесистолический шум. На эхокардиограмме определяется позднесистолический или голосистолический пролапс створок митрального клапана большой глубины. При исследовании вегетативного тонуса определяется преобладание влияний парасимпатического отдела ВНС либо смешанный тонус. Вегатативная реактивность повышена, гиперсимпатико-тонического характера, обеспечение деятельности избыточное. Эти больные отличаются самыми низкими показателями физической работоспособности и имеют самые дезадаптивные реакции сердечнососудистой системы на нагрузки.
Таким образом, степень дисфункции клапанного аппарата сердца находится в прямой зависимости от тяжести течения вегетативной дистонии.
Немая форма ПМК распространена очень широко, встречается одинаково часто у девочек и мальчиков. Ранний анамнез также отягощен перинатальной патологией, частыми ОРВИ, что в дальнейшем способствует развитию вегетативной дистонии и дисфункции митрального клапана.
Жалобы и изменения на ЭКГ во многих случаях отсутствуют — это практически здоровые дети. При наличии разнообразных жалоб (утомляемость, раздражительность, боль в голове, животе, сердце и др.) выявление ПМК подтверждает наличие синдрома вегетативной дистонии. У большинства детей количество малых аномалий развития не превышает 5 или отмечается умеренное повышение уровня стигматизации (высокий рост, готическое небо, * разболтанность» суставов, плоскостопие и др.), что в сочетании с пропорциональным физическим развитием свидетельствует о незначительной роли конституциональных факторов в возникновении пролабирования створок у детей с немой формой ПМК.
Состояние ВНС у детей с немой формой пролапса чаще всего характеризуется вегетативной лабильностью, реже имеется дистония по парасимпатическому или смешанному типу. Панические приступы у детей с пролапсом митрального клапана встречаются не чаще, чем в других группах, и если возникают относительно редко, то существенного влияния на жизнь и самочувствие детей с ПМК не оказывают.
Вегетативное обеспечение деятельности у этих больных чаще нормальное, реже недостаточное (гипердиасто-лический вариант клиноортопробы). При проведении ве-лоэргометрии показатели физической работоспособности и выполненной работы при немом ПМК мало отличаются от нормы по сравнению с этими показателями при аускультативной форме ПМК. Прогноз при ПМК, как правило, благополучный. Педиатры часто преувеличивают прогностическую значимость и опасность данного синдрома для здоровья и жизни людей. Лишь дети с полным симптомокомплексом (так называемый третий клинический вариант аускультативного ПМК) нуждаются в проведении лечебных и оздоровительных мероприятий, ЭКГ, эхокардиографии 2-3 раза в год с консультацией невропатолога, психолога. При первом, втором и промежуточном вариантах немого ПМК диспансеризация осуществляется 2 раза в год. При немой форме ПМК целесообразно показывать ребенка врачу 1 раз в год с проведением эхокардиографии.
В лечении ПМК главное — соблюдение режима. Дети с немыми вариантами ПМК, не имеющие нарушений процесса реполяризации на ЭКГ, могут заниматься спортом и физкультурой без каких-либо ограничений. При остальных вариантах эти вопросы решаются кардиорев-матологом после обследования каждого больного индивидуально. Лечение ВД проводят по общим правилам.
Для правильной диагностики артериальной дистонии необходимо помнить рекомендации ВОЗ по определению цифр АД, учитывая сложность разграничения нормы и патологии. Имеет большое значение уже сам факт правильного измерения давления ребенку. После измерения АД средние значения и отрезные точки перцентильного распределения систолического АД (САД) и диастоличе-ского АД (ДАД) у школьников определяют по существующим таблицам АД для школьников 7-17 лет, которые должны быть на столе у каждого детского врача (разработаны ВКНЦ АМН СССР в 1983 г.). В группу лиц с повышенным АД входят дети с САД и ДАД, превышающим значения 95 % отрезных точек распределения, в группу с пониженным АД — с САД, значения которого находятся ниже 5 % кривой распределения. Фактически для удобства за верхние границы нормы АД у детей можно принимать следующие значения: 7— 9 лет—125/75 мм рт. ст., 10-13 лет—130/80 мм рт. ст., 14—17 лет — 135/85 мм рт. ст. Часто повышенное АД у детей регистрируется случайно — при диспансерном осмотре, в спортсекции и т. п., но подтверждение выявленных повышенных значений АД у детей требует систематических (с интервалом в несколько дней) измерений ввиду лабильности показателей и большой роли эмоционального фактора.
Вегетативная дистония с артериальной гипертензией (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу) отмечается у детей с цифрами АД, превышающими 95-й перцентиль; для них свойственно лабильное повышение АД без признаков стойкого органного вовлечения. Эта форма вегетативно-сосудистой дизрегуляции чаще встречается у школьников среднего и старшего возраста, т. е. в подростковом периоде. Широко распространена в детской популяции. Повышенные цифры АД выявляются у 4,8-14,3 % детей, а в школьном возрасте — у 6,5%.
У городских школьников повышенное АД встречается в 2 раза чаще, чем у сельских. С возрастом юноши по частоте этой формы ВД обгоняют девушек (14,3 и 9,55 % соответственно), хотя в младших группах доминируют девочки. Эта форма ВД может трансформироваться в гипертоническую болезнь, поэтому каждый врач должен уделять особое внимание осуществлению диспансеризационных мероприятий.
В клинической картине ВД с артериальной гипертензией набор жалоб, как правило, невелик. Чаще это головная боль, кардиалгии, раздражительность, утомляемость, жалобы на снижение памяти, реже — на несистемное головокружение. Обычно нет связи между уровнем АД и предъявлением жалоб; здесь скорее сказывается общее эмоциональное состояние ребенка, его фиксация на состоянии собственного здоровья. В условиях стационара у таких детей может регистрироваться нормальное АД, хотя функциональные пробы подтверждают диагноз.
В зависимости от выраженности и стойкости симптомов выделяют три стадии течения заболевания: транзи-торную артериальную гипертензию, лабильную и стабильную. Первые две разновидности охватывают не менее 90 % всех детей с колебаниями АД. Деление на стадии позволяет дифференцированно решать вопросы терапии, избежать ненужного на ранних этапах назначения адреноблокаторов, других мощных гипотензивных средств.
Наследственная отягощенность детей этой группы по гипертонической болезни (наличие этого заболевания у одного или обоих родителей) является условием отнесения их к группе риска (с наблюдением 1 раз в год и проведением профилактических мероприятий). Из анамнестических данных следует отметить неблагоприятный перинатальный период у этих детей (быстрые роды, раннее отхождение вод и пр.).
Клинический осмотр выявляет нормальное или ускоренное половое развитие, проявление вегетативно-сосудистой дисфункци. Ожирение является важным сопутствующим фактором, относимым к предикторам ГБ у этой категории детей. Для определения избыточной массы тела можно пользоваться различными методами, например индексом Кетле.
Наличию избыточной массы тела сооответствуют следующие значения индекса Кетле: в возрасте 7—8 лет — >20, в 10-14 лет — >23, 15-17 лет — >25. Уровень физической активности детей этой группы недостаточен; показано, что он ниже обычного для соответствующего возраста в 5—6 раз. У девочек цифры АД нередко повышаются в определенные дни менструального цикла, что надо учитывать при осмотре.
Головная боль при ВД с повышенным АД имеет особенности, среди которых следует выделить ее локализацию — преимущественно в затылочной, теменно-затылочной области. Боль тупая, давящая, монотонная, появляется утром вскоре после пробуждения или днем, усиливается при физическом напряжении. Иногда приобретает характер пульсирующей с акцентом на одной стороне (напоминает мигренозную). Тошнота отмечается на высоте боли, но рвота бывает нечасто. Настроение и работоспособность у детей в момент головной боли снижены.
Характер объективных переживаний у детей и подростков с вегетодистонией и подъемами АД связан с возрастом и полом. Наибольшее число жалоб предъявляют девочки пубертатного периода: слезливость, утомляемость, раздражительность, колебания настроения, головная боль; мальчики чаще отмечают головную боль, снижение памяти, утомляемость.
У ряда больных ВД может иметь кризовое течение, особенно в пубертатном периоде. Приступ сопровождается выраженными вегетативными симптомами: потливостью, тахикардией, повышением АД, покраснением кожи, головокружением, звоном в ушах, болью в животе, полиурией. Для этой группы детей характерны повышенная эмоциональная лабильность, возможность развития приступов на фоне волнения.
Об определенной органической недостаточности мозга детей этой группы в сравнении со здоровыми свидетельствует наличие 3—4 и более неврологических микрознаков (чаще недостаточность конвергенции, асимметрия оскала, нистагм при отсутствии вестибулярных расстройств и пр.). Эти симптомы чаще выявляются на фоне общей сухожильной гиперрефлексии, диссоциации выраженности рефлексов по оси тела, симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хво-стека). Гипертензионно-гидроцефальный синдром у детей с повышенным АД отмечается в 78% случаев и в отличие от такового при текущих органических процессах в ЦНС носит негрубый характер. Эхоэнцефалоскопия часто обнаруживает расширение III или боковых желудочков мозга, усиление амплитуды пульсации сигнала. Типичным офтальмологическим признаком у детей этой группы является сужение артерий сетчатки.
Неблагоприятными признаками, ухудшающими возможность терапии и прогноз, являются выраженный ваготонический исходный вегетативный тонус, гиперсимпатико-тоническая вегетативная реактивность. Обеспечение деятельности может быть нормальным, но часто регистрируются гипердиастолический и гиперсимпа-тико-тонический варианты при проведении ортоклиноп-робы; при стойком повышении АД отмечается асимпа-тико-тонический вариант пробы. Ценную информацию дает проведение велоэргометрии по методике PWCi70, оценивающее вегетативное обеспечение деятельности, позволяющее обнаружить сосудистую гиперреактивность, степень подключения симпатоадреналовых механизмов на нагрузку. Детям со склонностью к повышению АД рекомендуется возрастающая дозированная физическая нагрузка, начиная с 0,5—1 Вт/кг. Риск развития гипертонической болезни в будущем у детей со значительным повышением АД в ответ на нагрузки (более 180/100 мм рт. ст. при PWC170) выше, чем у детей с нормальными показателями, независимо от уровня АД в покое.
По данным велоэргометрии, дети с гипертензивной реакцией должны оцениваться как угрожаемые по ГБ, особенно при наличии наследственной отягощенности и ожирения. Тип гемодинамики отличает детей этой группы от здоровых; так, отмечается уменьшение представленности эукинетического варианта за счет преобладания гипер- и гипокинетического. Гиперкинетический вариант чаще встречается у мальчиков и обусловлен за счет гемодинамического удара или относительного повышения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Гипокинетический вариант чаще бывает у девочек.
Наиболее неблагоприятными по прогнозу и переходу в ГБ являются гипс- и эукинетический варианты гемодинамики с увеличением ОПСС. В церебральном сосудистом бассейне, особенно на фоне головной боли, тяжести в затылочной области, по данным РЭГ обнаруживаются лабильность формы кривых, межполушарная асимметрия, уменьшение или заметная асимметрия кровенаполнения в вертебробазилярном бассейне, ухудшающиеся при пробе с поворотом головы. Затруднение венозного оттока — частый признак РЭГ этих детей. Во время приступа головной боли РЭГ свидетельствует о повышении тонуса мелких артерий, что говорит о необходимости назначения этой категории больных средств, воздействующих на микроциркуляцию, улучшающих венозный отток (трентал, троксевазин и др.).
ЭЭГ, как правило, не выявляет грубых нарушений, в основном отмечаются изменения неспецифического характера. Наиболее важная черта биоэлектрической активности мозга у детей со склонностью к повышению АД — наличие признаков повышенной активности мез-энцефалической ретикулярной формации, проявляющееся повышенной частотой * уплощенных» ЭЭГ, снижением а-индекса на нагрузки. Негрубые дизритмии, билатерально-синхронные вспышки медленных ритмов свойственны больше детям до 11 лет; этим они мало отличаются от здоровых.
В возникновении артериальной гипертензии существенное значение имеют эмоционально-личностные и поведенческие особенности. В настоящее время попытки связать возникновение ГБ с определенной структурой личности не увенчались успехом, что говорит о гетерогенности психических факторов и их разном вкладе в патогенетические механизмы заболевания. Эмоциональная лабильность, астеничность, сензитивность — важные черты личности подростка, склонного к повышению АД.
Психологическая характеристика мальчиков с этой формой ВД заметно отличает их от девочек. Для мальчиков характерна высокая тревожность со склонностью к неприятным соматовисцеральным ощущениям, что затрудняет их адаптацию, углубляет интроверсию, способствует возникновению внутреннего напряжения. У девочек также имеется склонность к тревожным аффектам, негрубая ипохондрическая фиксация, но они более активны, эгоцентричны, в их поведении отчетливо прослеживаются истерические проявления. Для этой категории подростков характерна повышенная представленность акцентуированных личностей.
Неблагоприятными чертами являются завышенная самооценка, длительная аффективная переработка стрес-сирующих ситуаций — это способствует поддержанию прессорных реакций в сердечно-сосудистой системе. В формировании ВД со склонностью к повышению АД большое значение имеют условия воспитания ребенка, взаимоотношения внутри семьи. В таких семьях, как правило, отмечается противоречивый (контрастный) стиль воспитания, отцы отстраняются от проблем воспитания, а матери испытывают неуверенность, тревогу. Такие взаимоотношения являются стрессогенными, способствуют возникновению у ребенка неудовлетворенности отношением матери, отца с неосознанным чувством протеста, агрессии. Это проявляется склонностью к лидерству в группе, конфликтами с соучениками, товарищами, что отражается на реакциях сердечно-сосудистой системы.
Психологическая оценка позволяет правильнее подойти к лечению, адекватно подобрать дозы психотропных средств, метода психотерапии.
Таким образом, ВД с артериальной гипертензией, являясь характерной формой нейрогуморальной дизре-гуляции детского и подросткового возраста, требует комплексного подхода к диагностике и лечению, раннего проведения диспансерных мероприятий.
Экстрасистола — внеочередное, преждевременное сердечное сокращение. Это самый распространенный вид сердечных аритмий, встречающийся во всех возрастных группах, а также отмечающийся и у практически здоровых людей. В детском возрасте на долю экстрасистолической аритмии приходится 75 % всех аритмий.
Общим признаком всех разновидностей экстрасисто-лий является их преждевременное возникновение. Интервал сцепления (R—R) перед экстрасистолой короче интервала R—R синусового ритма. Только запись пищеводной ЭКГ может дать точный топический диагноз экстрасистолии.
Причины экстрасистолии различны, но в подавляющем большинстве случаев это нейрогенные нарушения, экстракардиального происхождения. Под действием парасимпатической системы меняются проницаемость мембран, уровень внутри- и внеклеточного калия и натрия, изменяется интенсивность трансмембранных ионных токов, следствием чего и являются нарушения возбудимости, автоматизма, проводимости с возникновением экстрасистолии. Важным предэкспозиционным фактором в генезе экстрасистолической аритмии нередко является миграция ритма между синусовым и предсер-дно-желудочковым узлами— следствие ваготонии, реже интоксикацией при органической патологии сердца.
Экстрасистолия может быть результатом повышенного автоматизма некоторых клеток проводниковой системы вне синусового узла.
Диагностические электрокардиографические критерии не всегда достаточны, чтобы различить узловые и пред-сердные экстрасистолии, поэтому врач вправе пользоваться общим термином «суправентрикулярные экстрасистолы».
Другая разновидность экстрасистолии — желудочковая — долго считалась наиболее частым видом нарушения ритма у детей. Но в последнее время установлено, что многие экстрасистолы, принимавшиеся ранее за желудочковые, в действительности представляют суправентрикулярные с аберрантным комплексом QRS. У здоровых детей чаще встречаются единичные однофокусные, как правило, правожелудочковые экстрасистолы. В основе этой экстрасистолии лежит ВД.
Экстрасистолы делят на гомотопные (из одного эктопического очага) и политопные (многоочаговые). Желудочковые экстрасистолы могут быть одиночными и групповыми. Правильное чередование синусовых и экстрасистолических сокращений называется аллорит-мией.
Учитывая тот факт, что не каждый вид экстрасистолии свидетельствует о ВД, всем больным с экстрасисто-лией следует проводить ЭКГ-запись в покое и при нагрузках с консультацией кардиолога. В клинической практике экстрасистолия, как правило, выявляется случайно — при осмотре во время респираторного заболевания или вскоре после него. По-видимому, это связано с гиперактивностью трофотропных аппаратов в ранний период рековалесценции, когда преобладает тонус вагу-са, на фоне снижения активности симпатоадреналовых механизмов. Иногда дети сами активно жалуются на «удары» в грудной клетке, отмечают нарушения ритма сердца, но это в большей мере относится к старшей возрастной группе. В целом жалобы, связанные с экс-трасистолией или проявлениями нарушения гемодинамики, отсутствуют. Такие проявления, как головокружение, слабость, отмечаются лишь при экстрасистолической аритмии на фоне-тяжелого поражения сердца с расстройством общей гемодинамики.
Дети с экстрасистолией в структуре ВД предъявляют жалобы традиционного свойства — на повышенную утомляемость, раздражительность, головокружение, периодическую головную боль и пр. Анализ истории жизни этих детей показывает, что у 2/з детей с экстрасистолией отмечалась патология пре- и перинатального периода. Роль очагов хронической инфекции, в частности хронического тонзиллита, в генезе экстрасистолии, как показано в последние годы, явно преувеличена. Даже тонзиллэктомия не избавляет детей от этой аритмии, что подтверждает лишь предиспозиционную роль этого вида патологии. По своему физическому развитию дети с экстрасистолией не отличаются от сверстников. Поэтому клиническая оценка экстрасистолии должна проводиться обязательно комплексно, при учете жалоб, анамнеза, состояния сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем.
Важной чертой экстрасистолии при ВД является уре-жение частоты экстрасистол в ортоположении, при физических нагрузках (велоэргометрия), при пробе с атропином, что подтверждает зависимость аритмии от состояния парасимпатического отдела ВНС (так называемые лабильные экстрасистолы покоя). Кардиологи делят экстрасистолы на редкие (до 5 в 1 мин), средней частоты (6—15 в 1 мин), частые (более 15 экстрасистолических комплексов в 1 мин). Принято подсчитывать экстрасистолы на 100 комплексов QRS; частыми считаются составляющие более 10 %. При использовании суточного мониторирования ритма сердца отмечается четкая связь частоты экстрасистол с функциональными состояниями детского организма — урежение экстрасистол в период максимальной активности, игры; учащение — в период относительного покоя, в глубоких стадиях сна.
В вегетативной нервной системе, оцениваемой на основании традиционных критериев, у детей с экстрасистолией отмечается преобладание парасимпатического отдела — ваготония — или имеется дистония с превалированием ваготонических признаков (мраморность кожи, повышенное потоотделение, разлитой, красный, возвышающийся дермографизм и др.). Эти дети часто страдают вестибулопатией, повышенной метеозависимостью и метеотропностью. У них имеются другие висцеровеге-тативные проявления — ночной энурез, дискинезии желчевыводящих путей, явления гастродуоденита.
Вегетативная реактивность в большинстве случаев повышенная — гиперсимпатикотоническая. Дети с ВД и экстрасистолией, как правило, имеют недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (гипердиастоличе-ский, асимпатико-тонический варианты клиноортопробы регистрируются у 2/з детей). Проведение велоэргометри-ческой нагрузки подтверждает неадекватность реакций сердечно-сосудистой системы, что проявляется учащением пульса при недостаточном повышении АД (у здоровых пропорционально учащению ЧСС увеличивается систолическое АД), у больных снижена физическая работоспособность и толерантность к нагрузке.
Эти данные подтверждают функциональную недостаточность эрготропных аппаратов ВНС, проявляющуюся дезадаптивными реакциями симпатического отдела.
Исследование ЦНС детей с экстрасистолией выявляет негрубую резидуальную симптоматику в виде отдельных микроорганических знаков. Их сочетание с гипертензи-онно-гидроцефальным синдромом, диагностируемым по краниограммам и эхоэнцефалоскопически, свидетельствует о резидуальном характере органической церебральной недостаточности, являющейся результатом неблагоприятного течения беременности, родов. Анализ состояния неспецифических систем головного мозга детей с экстрасистолией, проводимой полиграфическим методом в разных функциональных состояниях, показывает дисфункцию структур лимбико-ретикулярного комплекса, проявляющуюся недостаточностью активирующих и преобладанием дезактивирующих (ингибиторных) аппаратов. Церебральные изменения больше выражены при правожелудочковых экстрасистолах с аберрантным комплексом QRS. Локальной эпилептической активности на электроэнцефалограмме у больных с экстрасистолией не отмечено.
В психологическом аспекте эта категория больных была в значительной мере сходна с детьми, имеющими артериальную гипотензию. Вместе с тем значительно мягче выражены тревожные и депрессивные нарушения при экстрасистолии, меньше" ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья. Следует отметить, что, несмотря на эмоциональную лабильность и высокий уровень нейротизма, дети с экстрасистолией хорошо успевали в школе, количество интерперсональных конфликтов у них было значительно меньше, чем при других видах аритмий.
Вопросы лечения экстрасистолии до настоящего времени разработаны крайне недостаточно, в них много спорного, видимо, из-за разной оценки степени органической заинтересованности сердца при экстрасистолии. Детям чаще не приходится назначать антиаритмических средств. Терапия должна быть комплексной, длительной. Вопросы медикаментозного лечения экстрасистолии достаточно подробно изложены в специальных руководствах по кардиологии детского возраста. Необходимо основное лечение проводить по правилам терапии соответствующей формы ВД с использованием всего арсенала немедикаментозных средств (иглорефлексотерапия, физиотерапия и др.), психотропных и общеукрепляющих препаратов, психотерапии.
Этот раздел включает большую группу функциональных нарушений в деятельности сердца вследствие нарушенной вегетативной регуляции. Нарушения сердечного ритма и проводимости — наиболее сложный раздел клинической педиатрии и вегетологии. К сожалению, до сих пор отсутствует единое понимание патогенетических механизмов, ответственных за возникновение сердечных аритмий. В настоящее время все причины нарушений ритма и проводимости подразделяют на кардиальные, экстракардиальные и сочетанные. Любое органическое заболевание сердца (миокардиты, пороки и др.) способствует возникновению аритмий. Патологические влияния вызывают электрическую нестабильность миокарда — состояние, при котором стимул, не превышающий пороговую интенсивность, способен вызвать повторяющуюся электрическую активность сердца. В развитии этого состояния, кроме органических, большое значение имеют вегетативные и гуморальные регуляторные влияния. К экстракардиальным факторам, способствующим развитию аритмий, относятся нарушения иннервации сердца вследствие функциональной недостаточности над-сегментарных и сегментарных отделов нервной системы ребенка, сформировавшейся под влиянием перинатальной травматизации, а также при наследственно обусловленной неполноценности вегетативной регуляции. К экстракардиальным относят и гуморальные нарушения, в том числе эндокринно-гуморальные перестройки пубертатного периода.
Так, при многих нарушениях ритма сердца придается большое значение гиперсимпатикотонии. Блуждающий нерв оказывает свое действие на электрические показатели желудочков опосредованно, через снижение повышенной активности адренергических аппаратов. Считается, что в основе холинергического антагонизма лежит мускариновая стимуляция, которая ингибирует высвобождение норадреналина с окончаний симпатических нервов и ослабляет действие катехоламинов на рецепторы. Избыточная парасимпатическая стимуляция также опасна, она может проявляться на фоне повышенной симпатической активности в виде компенсаторной бра-дикардии, гипотензии у больных со склонностью к артериальной гипертензии, пролапсом.митрального клапана и др.
По характеру аритмий в детском возрасте нельзя судить об их экстра- или кардиальном генезе; лишь желудочковая пароксизмальная тахикардия, «угрожаемые» желудочковые экстрасистолы, фибрилляция и мерцание предсердий и желудочков, полная атриовент-рикулярная блокада в большей степени свойственны органическому поражению сердца.
Функциональная природа аритмий у детей, связь их с деятельностью вегетативных надсегментарных регуля-торных систем подтвердились при введении в практику суточного мониторирования ЭКГ (метод Холтера). Оказалось, что у абсолютно здоровых детей на протяжении суток могут появляться отдельные патологические ЭКГ-феномены без всякой связи с органической заинтересованностью сердца. При холтеровском мониторировании, проведенном у 130 здоровых детей, установлено, что ЧСС в течение суток колеблется от 45 до 200 в 1 мин, атриовентрикулярные блокады I степени возникают у 8 %, II степени типа Мобитца — у 10 % детей и чаще в ночное время, единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы отмечаются у 39 % обследованных.
Для появления указанных видов функциональной патологии сердца большое значение имеют базовые показатели вегетативной регуляции, в частности тонус, реактивность. В группе функциональных кардиопатий выделяют следующие.
Нарушение процессов реполяризации (неспецифические изменения ST-T) связано с абсолютным увеличением уровня эндогенных катехоламинов или с повышением чувствительности рецепторов миокарда к катехоламинам. У детей в покое и в ортостазе на ЭКГ имеют место сглаженные или отрицательные зубцы Тпдп, aVF, Уб.б, возможно смещение ниже изолинии сегмента ST на 1-3 мм. Функциональный характер сдвигов подтверждает нормализация ЭКГ при проведении проб с хлоридом калия (0,05-0,1 г/кг), обзиданом (0,5-1 мг/кг), а также комбинированной калий-обзида-новой пробы (0,05 г/кг хлорида калия и 0,3 мг/кг об-зидана).
Атриовентрикулярная блокада (АВБ) I степени чаще всего отмечается у детей с ваготоническим вегетативным тонусом. Чтобы подтвердить функциональную природу сдвигов, проводят: 1) ЭКГ-исследование родителей, при этом обнаружение у них удлинения интервала P-R свидетельствует о наследственном происхождении АВБ у ребенка; 2) записываются ЭКГ в ортостазе — у х/ъ ~ Уг детей интервал P-R нормализуется в вертикальном положении; 3) при подкожном или внутривенном введении атропина АВБ снимается.
Синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа—Паркинсона — Уайта) возникает чаще всего у детей с ваготоническим исходным вегетативным тонусом в сердечно-сосудистой системе. Следует сказать, что перечисленные синдромы Диагностируются при ЭКГ-исследовании, но их тесная связь с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, важная роль в генезе ряда клиническиманифестных проявлений, таких, как приступы паро-ксизмальной тахикардии, вхождение в группу факторов риска по внезапной смерти (номенклатура ВОЗ), делают необходимым знание этих синдромов.
Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW) в 60—70 % случаев отмечается у детей, не имеющих органического поражения сердца. Истинная частота синдрома в популяции неизвестна из-за его транзитор-ного характера. Синдром WPW связывают с циркуляцией импульса по пучку Кента. Доказательством того, что проведение импульсов по дополнительным путям имеет вспомогательное, компенсаторное значение, служит нахождение 5-волны на ЭКГ у 60 % здоровых детей. В генезе синдрома WPW основное значение (у 85 % больных) имеет нарушенная вегетативная регуляция, клинически проявляющаяся СВД.
Критерии синдрома WPW на ЭКГ следующие: 1) укорочение (менее 0,10 с) интервала P—R; 2) уширение комплекса QRS более 0,10-0,12 с; 3) наличие 5-волны (на восходящей комплекса QRS); 4) вторичные ST—T изменения; 5) частое сочетание с пароксизмальной тахикардией и экстрасистолией. 60 % детей, имеющих синдром WPW, происходят из семей с психосоматической отяго-щенностью наследственности по заболеваниям трофо-тропного круга (язвенная болезнь, нейродермит и пр.). Родители их в */& случаев имеют схожие изменения на ЭКГ. Возникновению ВД у детей с синдромом WPW всегда способствует неблагоприятное течение периода беременности и родов. В большинстве случаев клиническая картина ВД у этих детей сопровождалась жалобами на головную боль, потливость, головокружение, обморочные эпизоды, боль «в области сердца», в животе, в ногах чаще по ночам. В статусе отмечаются артериальная гипотензия, брадикардия.
Неврологическая симптоматика исчерпывается отдельными микрознаками, в 2/з случаев регистрируется компенсированный синдром внутричерепной гипертензии. В эмоционально-личностном плане детей с WPW отличают высокий уровень нейротизма, впечатлительность, тревожность, наличие фобических расстройств, нередко — выраженный астенический симптомокомплекс. Вагото-ническая направленность тонуса — характерный признак. Устранение синдрома WPW с помощью нагрузочных и лекарственных проб позволяет исключить его органическую природу. При применении атрошшовой пробы (0,02 мг/кг) синдром WPW исчезает у 30-40 %, при использовании аймалина (1 мг/кг) — у 75 % детей. Сохранность феномена WPW после лекарственной пробы вызывает необходимость ограничений в занятиях большим спортом. В частности, дети, у которых аймалин не снимает WPW, имеют короткий эффективный рефрактерный период, т. е. они составляют группу риска по внезапной смерти. Приступы предсердной пароксизмальной тахикардии, отмечаемые у 40 % детей с синдромом WPW, являются проявлениями вегетативного пароксизма симпатической напряженности на ваготоническом фоне.
В целом прогноз при синдроме WPW благоприятный. Необходимо лечение основных клинических проявлений вегетотропными и психотропными средствами.
Синдром Клерка — Леви — Кристеско (CLC) — синдром укороченного интервала P—R — представляет собой разновидность синдрома преждевременного возбуждения желудочков в связи с циркуляцией импульсов по дополнительным пучкам. Для синдрома CLC характерно сочетание с приступами предсердной пароксизмальной тахикардии, он более часто отмечается у девочек. Этот синдром может возникать у детей с исходной ваготонией; в этом случае характерны приступы пароксизмальной тахикардии. Лекарственные пробы (например, с гилуритмалом) устраняют этот феномен, но ВД остается.
Синдром Махейма встречается значительно реже. Клинические и патофизиологические особенности схожи с такими же при синдроме WPW. Лечение такое же, как и при вышеизложенных синдромах.
У детей с ВД могут встречаться сердечные аритмии, являющиеся результатом нарушения нейрогуморальной Регуляции ритма (при отсутствии признаков органической патологии сердца): суправентрикулярная и право-ЖелУДОчковая экстрасистолия покоя, приступы пароксизмальной тахикардии, непароксизмальные гетеротройные суправентикулярные тахикардии, хронические синусовые тахи- и брадикардии.
Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с ВД — наиболее сложный и важный раздел вегетологии детского возраста. Середечно-сосудистые проявления обнаруживаются при различных вариантах ВД. Собственно СВД наиболее отчетливо представлен именно сердечнососудистой дисфункцией. В зависимости от ведущего симптомокомплекса выделяют дизрегуляцию (преимущественно) по кардиальному (функциональные кардио-патии — ФКП) либо васкулярному типу (артериальные дистонии по гипертоническому или гипотоническому типу). Однако сейчас, согласно рекомендациям ВОЗ, изменения АД принято называть соответственно гипертен-зией или гипотензией. На основании этого правильнее называть: вегетативная дистония с артериальнной гипер-тензией или вегетативная дистония с артериальной гипотензией.
Чем удобен такой принцип разделения? Во-первых, вследствие широкой распространенности вегетативных нарушений в детской популяции основная тяжесть диагностики и лечения ложится на педиатров, которым проще характеризовать больного в терапевтическом ключе, не вдаваясь в сложности психовегетосоматиче-ских соотношений. Во-вторых, поскольку психовегетативный синдром детского возраста чрезвычайно полиморфен по клинике (большую роль играют возраст и пол), используемое деление на указанные типы вегетативной дистонии играет роль опорного признака, дополняя который данными о состоянии других систем, можно получить ясное представление о степени и характере вегетативной дисфункции.
Желудочно-кишечная система является предметом жалоб детей с ВД. Наиболее характерны они для детей с ваготонической направленностью вегетативного тонуса. Самые частые жалобы — на тошноту, боль в животе, рвоту, изжогу, дискинетические проявления в виде запора или необъяснимого поноса. Распространенными жалобами, которые беспокоят родителей, являются нарушения аппетита.
Обращает на себя внимание повышенное слюноотделение, реже оно бывает сниженным. Тошнота и рвота у детей — частые соматовегетативные проявления эмоциональных переживаний. Возникнув однажды после острой психогении (испуга), эти симптомы закрепляются и затем упорно повторяются в ответ на стрессовые нагрузки. У маленьких детей частые срыгивания и рвота могут быть проявлением желудочно-кишечной дискинезии, в частности пилороспазма, усиленной моторики кишечника, в более старшем возрасте — результатом кардиоспазма. Болевые ощущения в области живота у детей с ВД — частый и характерный симптом, занимающий второе место после головных болей.
Длительные болевые ощущения менее характерны для детского возраста, нежели эпизоды кратковременных, часто довольно сильных абдоминальных кризов, чаще отмечаемых в возрасте до 10 лет. Во время такого приступа ребенок бледнеет, прекращает игру или просыпается с плачем, точно локализовать болевые ощущения, как правило, не может. При сочетании абдоминальных кризов с повышением температуры (т. е. клиники острого живота), воспалительным сдвигом в формуле крови — очень трудно не заподозрить хирургическую патологию (аппендицит, мезаденит и т.п.), вместе с тем следует помнить и о возможности «периодической болезни» — синдрома Реймана (см. раздел 4.5). Приступы абдоми-налгий имеют яркую вегетативную окраску, преимущественно парасимпатической направленности. Этот тип пароксизмального течения ВД преобладает у младших детей и менее характерен для старших детей и подростков.
Следует помнить о «брюшной мигрени», протекающей в виде приступообразных болей в животе, характерной чертой которых является сочетание или чередование с сильной головной болью мигренозной природы. Приступы начинаются внезапно, продолжаются в среднем несколько минут и спонтанно заканчиваются (часто диареей). Детям с рецидивирующими болями в животе в комплекс обследования необходимо включать ЭЭГ-иссле-дование.
Из внешних проявлений височного эпилептического приступа боль в животе — характерный признак. Абдоминальная аура может входить составной частью в парциальный комплексный припадок, протекающий без нарушения сознания.
Среди других вегетативных признаков следует отметить ощущение кома в горле, болевые ощущения за грудиной, связанные со спастическими сокращениями мышц глотки и пищевода, что нередко отмечается у невротичных, эгоцентрического склада детей. С возрастом можно проследить определенную динамику жалоб: в первый год жизни — это чаще всего срыгивания, колики; в 1—3 года — запор и понос; в 3-8 лет — эпизодическая рвота; в 6—12 лет — боль в животе приступо-ообразного характера, дискинезии желчевыводящих путей, различные проявления гастродуоденитов.
Comments Off