Рубрика 'Нейроэндокринные синдромы' Category
Клиническая картина характеризуется повторяющимися эпизодами потребления больших количеств высококалорийной, легкоусвояемой, богатой углеводами пищи в дискретные периоды времени. Обычно эти периоды по продолжительности занимают менее 2 ч. Подобные эпизоды чередуются с мероприятиями, направленными на сохранение нормальной массы тела (диета, прием слабительных, диуретиков). Булимический эпизод, как правило, заканчивается болью в животе, самоиндуцированной рвотой, реже сном. В течение булимического периода и после него больные осознают, что их пищевое поведение ненормально, относятся к нему отрицательно, у них появляется депрессивное настроение, самопротест против подобных пищевых эксцессов. Во время булимического эпизода нередко появляется страх перед невозможностью прекратить прием пищи по собственному желанию. Как правило, больные скрывают булимиче-ские эпизоды от окружающих. Масса тела больных подвержена частым колебаниям в пределах 5—6 кг. Чередование булимических эпизодов с периодами постов позволяет сохранить массу тела в пределах нормы. Нередко у больных булимией наступает аменорея или олигоме-норея. Нервная булимия может сменять клиническую картину предшествующей нервной анорексии, но может начинаться и самостоятельно. Характерно сочетание с различными личностными нарушениями практически всех типов.
Типичные эпизоды нервной булимии описаны и при ожирении, однако составляют малый процент. Наблюдающаяся у больных с ожирением гиперфагическая реакция на стресс не соответствует полностью клинической картине нервной булимии. Как правило, при гиперфа-гической реакции на стресс в рамках ожирения були-мические эпизоды не чередуются с длительными постами, а сменяются периодами менее выраженного перманентного переедания. Кроме того, булимический эпизод обычно не заканчивается самоиндуцированной рвотой. Гиперфагическая реакция на стресс может принимать черты нервной булимии во время назначения врачом редуцированной диеты. Однако искусственно вызываемая рвота и в этих случаях наблюдается крайне редко.
Патогенез. В качестве провоцирующих факторов булимических эпизодов выступают периоды длительного воздержания от пищи с формированием гипогликемиче-ских состояний. Рядом исследователей выявлены гипо-таламо-гипофизарные нарушения, которые расцениваются неоднозначно. Предполагается, что гипоталамо-гипо-физарные расстройства могут быть реакцией на психический и физиологический (рвота) стресс. Однако не исключается и возможность первичной патологии гипо-таламо-гипофизарной системы с исходными нейроэндо-кринными и мотивационными расстройствами, которые участвуют в формировании патологического пищевого поведения с приступами булимии. При нервной булимии определена серотонинергическая дефицитарность. Нарушение синтеза и обмена серотонина является основой депрессии, которой отводится первостепенная роль в происхождении нервной булимии.
Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо исключить соматические заболевания, сопровождающиеся рвотой (патология желудочно-кишечного тракта, почек). Как правило, типичная картина нервной булимии настолько характерна, что наличие этого синдрома не вызывает сомнений.
Этиология. Синдром нервной булимии наблюдается в рамках психических расстройств и пограничной личностной патологии практически всех видов. Синдром нервной булимии принято разделять на два типа: первый тип — без предшествующей картины нервной анорексии, второй тип — с предшествующей картиной нервной анорексии (в последнем случае нервная булимия рассматривается как особая форма нервной анорексии или как этап заболевания). Наибольшее значение в формировании синдрома нервной булимии придается депрессии различного характера. Такое сочетание со психопатологическими расстройствами делает необходимой консультацию больных с психиатрами.
Лечение. Необходима психотропная терапия, характер которой определяется ведущим психопатологическим синдромом. Препаратами выбора для лечения нервной булимии являются селективные серотонинергиче-ские антидепрессанты. Наибольшим эффектом обладает флюоксетин (прозак) — ингибитор обратного захвата серотонина в пресинаптической мембране. Его назначают в дозах от 40 до 60 мг/сут-. на один прием, в течение 2—3 месяцев. Кроме того, необходима выработка нового пищевого стереотипа с объяснением больному, что периоды жесткой диеты являются провокаторами булимических эпизодов. Регулярное питание со снижением в рационе легкоусвояемой, богатой углеводами пищи способствует предотвращению эпизодов булимии. Имеющая место аменорея не требует заместительной гормональной терапии, и менструальный цикл, как правило, нормализуется с исчезновением эпизодов булимии.
Для улучшения функционирования церебральных систем нейроэндокринной и мотивационной регуляции применяют ноотропил, аминалон, сосудистые препараты, глутаминовую кислоту. При указании на ЭЭГ на снижение порога судорожной готовности мозга возможно назначение малых доз финлепсина (по 0,2 г 2 раза в день).
Нейрогенная гипергликемия проявляется повышением уровня сахара в крови. Может сопровождаться гипергли-кемической комой. Гипергликемия сопровождается, как правило, глюкозурией. Больные часто жалуются на жажду. Выявляются полидипсия, полиурия, кожный зуд.
Патогенез. В основе патологического состояния лежит снижение уровня инсулина, повышение концентрации глюкагона, катехоламинов, кортизола, АКТГ, гормона роста.
Снижение уровня инсулина, как правило, — результат предшествующего повышения уровня контринсулярных гормонов. Эффект повышения содержания глюкозы в крови следует назвать мультигормональной реакцией. Изменяется гипоталамический контроль над углеводным обменом, который опосредуется через вегетативное (симпатическая активация) и нейрогормональное звенья.
Дифференциальный диагноз следует проводить с сахарным диабетом, гормональными нарушениями с избыточной секрецией контринсулярных гормонов в рамках синдрома и болезни Иценко — Кушинга, акромегалией, феохромоцитомой. Гипергликемия может сопровождать и ряд сложных генетических синдромов, таких, как атаксия-телеангиэктазия, синдром Лоренса — Муна — Барде — Бидля, атрофическая миотония, атаксия Фридрейха и др. Не следует забывать о возможности лекарственной гипергликемии при применении выводящих калий диуретиков, контринсулярных гормонов, психотропных средств.
Этиология. Нейрогенная гипергликемия, или «стрес-сорный диабет», может быть вызван различными факторами, приводящими к повышенной секреции кортизола, глюкагона, катехоламинов, СТГ, что способствует нарушению секреции и действия инсулина. Острые изменения регуляторной гипоталамо-гипофизарной системы чаще всего наблюдаются в периоды стресса: гипотермия, общая анестезия, тяжелые и обширные травматические повреждения, сепсис, обширные ожоги тела, острый эмоциональный стресс. Может наблюдаться при тяжелых повреждениях черепа, тромбозе мозговых сосудов, энцефалите, тепловых ударах.
Лечение. Считается эффективным подход к ликвидации нейрогенной гипергликемии с помощью блокады периферических а-адренорецепторов. С этой целью используются а-адреноблокаторы — фентоламин по 0,025 г 4 раза в день или пирроксан по 0,015 г 4 раза в день. Оба препарата усиливают секрецию инсулина, нормализуя, таким образом, уровень сахара в крови. Однако конкретная терапевтическая тактика находится в стадии разработки. Возможен прием различных гипогликеми-ческих средств.
Следует разделять нейрогликопенические симптомы, наступающие вследствие дефицита снабжения мозга глюкозой, и симптомы, обусловленные компенсаторной стимуляцией симпатоадреналовой системы. Первые проявляются головной болью, невозможностью сосредоточения, спутанностью сознания, неадекватным поведением. В случаях нарастающей гипогликемии — судороги, коматозное состояние. Ко вторым относятся сердцебиение, тошнота, возбуждение, тревога, потливость, дрожь в теле, сильное чувство голода. Эти симптомы, как правило, являются предвестниками гипогликемического приступа. Больной может их оборвать, приняв глюкозу.
Различают два типа гипогликемии: гипогликемию натощак (более тяжелая форма) и гипогликемию после еды. Важно дифференцировать эти типы гипогликемии, так как гипогликемия натощак может сопровождаться угрожающими жизни состояниями и требует тщательного врачебного контроля. Кроме того, лечебная тактика этих состояний различна.
Для практики удобно пользоваться следующими критериями выделения гипогликемии натощак: 1) уровень глюкозы в крови у взрослых мужчин и женщин после ночного голодания ниже 50-60 мг%; 2) после 72-часового голодания уровень глюкозы в плазме у мужчин ниже 55 мг%, у женщин — ниже 45 мг%.
Более легкая форма заболевания — гипогликемия после еды. Она наступает через 2—3 ч после приема пищи и в основном проявляется жалобами астенического круга. Гипогликемия после еды в основном наблюдается у женщин 25—35 лет. При проведении глюкозотолерант-ного теста самый низкий уровень глюкозы (и соответствующие симптомы) наблюдается, как правило, на 3—4-м часу после приема пищи, вслед за чем наступает реактивный рост содержания сахара в крови. Субъективное улучшение состояния, связанное с приемом глюкозы, не является специфическим признаком гипогликемии, так как прием глюкозы может действовать по механизмам плацебо. Основной прием диагностики — выявление корреляции симптомов гипогликемии с одновременным снижением глюкозы в крови (обычно ниже 50 мг%). Поэтому рекомендуется при появлении соответствующей симптоматики взять анализ крови на сахар до попытки снять симптоматику введением глюкозы.
Патогенез. Имеет значение нарушение гипоталамиче-ского контроля над углеводным обменом со снижением контринсулярных гормонов (в основном СТГ, АКТГ, кортизола), что приводит к повышению уровня инсулина и гипогликемии. Однако лишь в редких случаях развернутая картина изолированного гипогликемическо-го синдрома может быть отнесена за счет поражения гипоталамуса. Локализация повреждений ЦНС при ней-рогенной гипогликемии окончательно не установлена.
Дифференциальный диагноз следует проводить с состояниями, сопровождающимися гиперсекрецией инсулина при островково-клеточных опухолях, продуцирующих инсулин (инсулинома); с внепанкреатическими опухолями, вызывающими гипогликемию (фибромы, фибросаркомы, нейромы ретроперитонеальной и меди-астинальной локализации); с печеночными формами гипогликемии (при вирусных гепатитах, врожденной патологии печени в виде гликогенезов и дефиците ферментов глюконеогенеза); с формами гипогликемии у беременных, новорожденных в сочетании с кетозом, при уремии, при тяжелой недостаточности питания; с формами почечной глюкозурии; аутоиммунной инсулиновой гипогликемией; ранними стадиями сахарного диабета; гипогликемией вследствие передозировки инсулина и алкогольной гипогликемии. Гипогликемия после еды может наблюдаться у больных, перенесших операции на желудочно-кишечном тракте (после субтотальной резекции желудка).
Этиология. Выделяют идиопатическую гипогликемию после еды у молодых женщин. Генез ее неясен. Неясно также, следует ли отнести ее к нейрогенным гипогликемиям. Гипогликемия может наблюдаться в результате длительных периодов воздержания от пищи, чередующихся с периодами булимии, с приемом богатой углеводами пищи. Гипогликемическое состояние в данном случае и определяется чрезмерной углеводной нагрузкой и предшествует новым эпизодам булимии. Наблюдается в рамках нервной анорексии и синдрома нервной булимии.
Хроническая гипогликемия часто отмечается при состояниях страха, тревоги, различных формах неврозов, шизофрении, депрессиях. Возможно развитие гипогли-кемического состояния в ответ на острый эмоциональный стресс. Гипогликемия может наблюдаться при суб-дуральном кровоизлиянии, но при этом механизмы развития гипогликемии неясны. Склонность к гипогликемии отмечается при дефиците гормона роста (гипопи-туитаризм, изолированный дефицит гормона роста) и дефиците кортизола (гипопитуитаризм, изолированный дефицит АКТГ, аддисонова болезнь), при ожирении, сопровождающемся гиперинсулинемией.
Лечение. При гипогликемии .после еды следует наладить режим питания (частое, дробное питание) с ограничением углеводов. Это основная терапевтическая тактика при гипогликемии после еды.
При гипогликемии натощак ограничение углеводов противопоказано. Благоприятное действие оказывают ингбитор секреции инсулина дилатин и анаприлин в индивидуально подобранных дозах. Однако последний должен применяться с особой осторожностью, так как может вызвать гипогликемию у некоторых больных. Скорее всего, анаприлин блокирует симптомы гипогликемии, а не убирает ее полностью. В любом случае необходимо проводить лечение основного заболевания, вызвавшего гипогликемию.
Синдром «пустого» турецкого седла
Довольно часто синдром протекает бессимптомно. При наличии симптоматики клиническая картина крайне разнообразна. Основное проявление синдрома «пустого» турецкого седла (ПТС) — нарушения гипота-ламо-гипофизарных функций различной степени. Возможны головные боли в области лба, истечение цереброспинальной жидкости из носа при кашле и чиханье, изменение полей зрения. Нейрообменно-эндокринные синдромы представлены весьма широко: церебральное ожирение с олиго- или аменореей, синдром персистиру-ющей галактореи-аменореи, микседема, ложный псевдо-гипопаратиреоз, акромегалия, несахарный диабет, пан-гипопитуитаризм, частичный гипопитуитаризм, субкли-нически протекающие нарушения уровня секреции тропных гормонов. Клиническая симптоматика отличается крайней динамичностью, сменяемостью одного ней-роэндокринного синдрома другим, спонтанными ремиссиями. Эмоционально-личностные, мотивационные и вегетативные нарушения довольно значительны, однако определенной специфики не наблюдается.
На рентгенограмме черепа в 80 % случаев находят увеличение размеров турецкого седла, истончение его спинки, форма турецкого седла чаще всего цилиндрическая. Нередко встречается гидроцефальная форма черепа, явления гипертензионного характера. Однако синдром ПТС может протекать на фоне нормальной рентгенологической картины.
В клинической картине на первый план могут выступать симптомы доброкачественной внутричерепной ги-пертензии— «псевдоопухоли мозга», для которых характерны головные боли гипертензионного характера, отеки дисков зрительных нервов, повышение внутричерепного давления с нормальным составом цереброспинальной жидкости. Диагностика возможна после проведения пневмоэнцефалографии или прицельной компьютерной томографии. Чаще наблюдается у многобереме-невших женщин, после длительного применения оральных контрацептивов, на фоне гипертонической болезни, после заместительной гормональной терапии.
Патогенез. При врожденно неполноценной диафрагме турецкого седла и при повышении внутричерепного давления происходит в результате различных причин выбухание паутинной оболочки, наполненной цереброспинальной жидкостью, в область турецкого седла. Внедрившийся «ликворный мешок» оттесняет гипофиз к стенке турецкого седла, нарушая функции в основном аденогипофиза. Кроме того, происходит и сдавление стебля гипофиза с нарушением гипоталамического контроля над гипофизарными функциями. Последняя причина считается наиболее существенной для формирования нейроэндокринных синдромов. Картина нейроэндо-кринных расстройств зависит от качества конституциональной неполноценности церебральных систем нейроэн-докринной регуляции.
Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо исключить объемный процесс в области турецкого седла (опухоль, киста), кровоизлияние в опухоль.
Этиология. Различают первичный и вторичный синдром ПТС. Среди этиологических факторов первичного синдрома первостепенными являются врожденная неполноценность диафрагмы турецкого седла, транзитор-ная гиперфункция и гиперплазия гипофиза с последующей инволюцией (беременность, длительное применение оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия), повышение давления цереброспинальной жидкости (пиквикский синдром, «псевдоопухоли мозга», артериальная гипертензия). Врожденное недоразвитие диафрагмы может усугубляться в результате тран-зиторной гиперфункции гипофиза и его стебля, а колебания давления цереброспинальной жидкости приводят к внедрению паутинной оболочки с жидкостью в полость седла.
Причинами вторичного синдрома ПТС являются нарушение диафрагмы турецкого седла во время нейрохирургического вмешательства и образование свободного пространства в полости турецкого седла в результате удаления объемного образования.
Лечение. Хирургическое воздействие с пластикой диафрагмы турецкого седла применяют лишь при нарастании зрительных расстройств. Фармакотерапия заключается в использовании средств, направленных на снижение давления цереброспинальной жидкости, улучшение гемодинамики мозга, нормализацию артериального давления. С этой целью используют сосудистые, дегидратирующие, гипотензивные средства. Другие лечебные мероприятия зависят от качества нейроэндокринных нарушений.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия — «псевдоопухоли мозга».
Клиническая картина определяется головными болями гипертензионного характера, отеком дисков зрительных нервов, повышением внутричерепного давления с нормальным составом цереброспинальной жидкости. Данные ЭЭГ, КТ, ангиографии патологии не определяют. Желудочковая система, как правило, нормальная, реже отмечается некоторое увеличение желудочков мозга. Нейроэндокринная патология, как правило, включает церебральное ожирение и нерегулярность менструального цикла. Чаще наблюдается у женщин 20—40 лет.
Патогенез. Имеет место нарушение процессов продукции и реабсорбции цереброспинальной жидкости с явлениями отека и набухания мозга, которые носят как внутриклеточный, так и межклеточный характер. Играет роль и нарушение нормального функционирования гематоэнцефалического барьера.
Дифференциальный диагноз. Необходимо прежде всего исключать опухолевый мозговой процесс.
Этиология до конца не известна. Замечена связь с длительным приемом оральных контрацептивов.
Лечение. Заболевание, как правило, проходит самопроизвольно после прекращения приема оральных контрацептивов. Если заболевание развивается без приема таких контрацептивов, его течение также крайне динамично и может проходить самопроизвольно. В тяжелых случаях проводят дегидратационную терапию с применением глицерола, верошпирона, показана сосудистая терапия. Применяют средства типа стугерона, теонико-ла, кавинтона. Рекомендуются препараты, улучшающие венозный отток, — троксевазин, гливенол.
Заболевание характеризуется ранним развитием молочных желез, ранним началом менструального цикла и ранним оволосением на лобке у девочек, ранним увеличением наружных половых органов у мальчиков. Оволосение в подмышечных впадинах неярко выражено или отсутствует. Тело развито пропорционально, по росту дети обоих полов не отличаются от сверстников, в умственном развитии не отстают, половое влечение и мастурбации нехарактерны.
Истинное преждевременное половое созревание, как правило, сопровождается бесплодием.
Необходимо тщательное неврологическое и офтальмологическое обследование, которое на ранних этапах может свидетельствовать о наличии объемного процесса в области гипоталамуса.
Патогенез. Играет роль нарушение тормозящих ги-поталамических влияний на гонадотропные функции гипофиза. Увеличение гонадотропинов в крови стимулирует раннее развитие гонад и их собственную гормоно-продукцию (эстрин, прогестерон или тестостерон).
Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо исключать опухоли яичек или яичников. Тщательное гинекологическое обследование должно быть первым этапом диагностики. При опухолях коры надпочечников происходит преждевременное псевдосозревание, при котором значительно выражен гирсутизм, отмечаются преждевременное окостенение эпифизов и соответственно низкий рост, ожирение и артериальная гипертензия. Не наблюдается истинных менструальных циклов. Как правило, рано начавшиеся менструации быстро переходят в стойкую аменорею. Следует дифференцировать от болезни Олбрайта, развивающейся только у девушек, и от нейрофиброматоза Реклингхаузена, который нередко бывает причиной преждевременного полового созревания у девочек.
Этиология. Первое место среди причин, вызывающих болезнь, занимают опухолевые поражения ЦНС с воздействием на гипоталамическую область. Значительно реже наблюдается после перенесенных энцефалитов, менингитов, тяжелой черепно-мозговой травмы. В ряде случаев возможно преждевременное половое созревание конституционального характера.
Лечение должно быть направлено на ликвидацию основной причины, вызвавшей заболевание. При преждевременном половом созревании конституционального характера специальное лечение не требуется.
Синдром Штейна — Левинталя
Синдром поликистозных яичников. Проявляется вторичной аменореей. Отмечаются аменорея или олигоменорея у молодых женщин ановуляторного характера, редко с ациклическими кровотечениями, бесплодие, недоразвитие матки, кистозно перерожденные и плотные яичники, часто встречаются симптомы вторичных мужских половых признаков, акне, гирсутизм, половая холодность, депрессия. Характерно ожирение. Уровень ЛГ у этих женщин постоянно высок, хотя и ниже того, который регистрируется у здоровых женщин во время овуляторного пика в середине цикла.
Патогенез. Существует предположение о функциональных нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе, приводящих к вторичным изменениям в надпочечниках и яичниках (недостаточность функции ЛГ — РФ). Некоторые исследователи предполагают первичный характер гиперплазии надпочечников и патологии яичников.
Дифференциальный диагноз — см. «Постпубертатный гипоталамический гипогонадизм». Основой диагноза являются поликистозно перерожденные яичники.
Лечение. Хирургическое вмешательство с клиновидной резекцией яичников применяют в настоящее время значительно реже — лишь при неэффективности медикаментозной терапии. Лечение необходимо согласовывать с гинекологом-эндокринологом. Обычно применяют инфекундин, бисекурин, кломифен.
Клиническая картина определяется наличием дизморфо-фобических переживаний (в основном это сводится к убежденности в излишней полноте), страхом перед возможным ожирением, выраженным стремлением к похуданию. Отмечается поведение, направленное на потерю массы тела в виде самоограничения в питании с периодами преднамеренного голодания, интенсификации физической активности, приема слабительных средств, самоиндуцированной рвоты. Как правило, отмечается интенсивное похудание с потерей не менее 15 % массы тела, отсутствует менструальный цикл. Аменорея может сопровождаться значительным похуданием, но у 25% женщин предшествует ему.
Первичной соматической или эндокринной патологии не выявляется. В период сформировавшегося синдрома нервной анорексии дефицит массы тела при выраженной кахексии составляет 30-50 % и более от массы тела до заболевания. В динамике синдрома выделяют четыре этапа: 1) первичный, инициальный; 2) аноректиче-ский; 3) кахектический; 4) этап редукции нервной анорексии [Коркина М. В. и др., 1986]. В рамках синдрома нервной анорексии может иметь место синдром нервной булимии (см. «Синдром нервной булимии»). Заболевание, как правило, начинается в возрасте 14—20 лет. У юношей наблюдается крайне редко. Значительное похудание, как правило, приводит к развитию вторичных соматоэндокринных сдвигов.
Патогенез. Основой заболевания являются изменения психики с формированием дизморфофобических переживаний, приводящие к сознательному отказу от еды, выраженному похуданию. Хроническая пищевая недостаточность во многом определяет клиническую картину заболевания. Выявлены нарушения секреции гонадотро-пинов, запаздывающая реакция ТТГ на ТРГ, изменение секреции СТГ и кортизола, что свидетельствует о наличии гипоталамического дефекта. При успешном лечении заболевания и нормализации массы тела нормализуется и нарушенная секреция гормонов, что свидетельствует о вторичном характере нарушений в области гипоталамуса по отношению к снижению массы тела. Однако частое наличие в преморбиде тех или иных нейрообменно-эн-докринных синдромов (ожирение гипоталамического типа, первичная или вторичная аменорея или олигомено-рея), а также сохранение аменореи у многих больных даже после полной нормализации массы тела и сохранение нарушения реакции ЛГ плазмы на стимуляцию кломифеном свидетельствуют о возможной конституциональной неполноценности гипоталамо-гипофизарной области, которая принимает участие в генезе заболевания. Дифференциальный диагноз следует проводить с патологическими состояниями, приводящими к первичному и вторичному гипопитуитаризму с выраженным похуданием (см. «Гипопитуитаризм»). Необходимо также исключить первичную эндокринную и соматическую патологию, сопровождающуюся похуданием.
Этиология. Синдром нервной анорексии относят к пограничной психической патологии. Выделяют нервную анорексию как самостоятельное пограничное психическое заболевание, при котором большинство больных имеют наследственную отягощенность в виде различных аномалий личности и акцентуации характера у родителей.
Отдельно выделяют нервную анорексию препубертат-ного периода и атипичную форму нервной анорексии, которая формируется в структуре уже имевшегося истерического невроза. Выделяют также синдром нервной анорексии в рамках шизофрении.
Лечение необходимо проводить под наблюдением психиатров в большинстве случаев в условиях психиатрического специализированного стационара. Применяют общеукрепляющую терапию, цель которой — нарастание массы тела. Основной подход к терапии заключается в восстановлении адекватного питания. Наряду с этим применяют специфическую терапию с использованием психофармакологических препаратов, психотерапевтических методов воздействия.
Клиническая картина крайне разнообразна и варьирует от стертых форм, практически не имеющих четких клинических проявлений, до выраженного пангипопитуитаризма. В рамках гипопитуитаризма имеют место формы с изолированным дефицитом того или иного гормона, что соответственно находит свое отражение в клинической симптоматике.
Клиническая картина пангипопитуитаризма определяется недостаточностью гонадотропинов с явлениями ги-погонадизма; состоянием тиреоидной недостаточности, вызванной снижением секреции ТТГ; недостаточностью АКТГ, проявляющейся снижением функции коры надпочечников; снижением функции СТГ, которая проявляется нарушением толерантности к углеводам в результате гипоинсулинемии и задержкой роста у детей; гипопролактинемией, которая проявляется отсутствием послеродовой лактации.
Все перечисленные проявления при пангипопитуита-ризме присутствуют одновременно. Раньше всего отмечается снижение функции СТГ, затем гипогонадизм. Дефицит АКТГ и ТТГ развивается на более поздних стадиях заболевания. Ранее считалось, что ведущим признаком пангипопитуитаризма является кахексия. В настоящее время установлено, что кахексия — не только не основной, но и не обязательно встречающийся симптом.
Следует помнить, что явления пангипопитуитаризма могут протекать на фоне нормальной и даже несколько повышенной массы тела (при наличии выраженной кахексии необходимо исключать соматические заболевания, заболевания первичных эндокринных желез, при молодом возрасте больных — нервную анорексию). Клиническая картина характеризуется старческим видом больных, обращает на себя внимание монголоидный характер лица, кожа теряет тургор, волосы на голове рано седеют и быстро выпадают; значительно редуцируются или полностью исчезают волосы на лобке и в подмышечных впадинах. Отмечается ломкость ногтей, часто развивается акроцианоз. Выявляется склонность к бра-дикарии, снижению АД, нередки случаи ортостатиче-ской гипотензии.
При исследовании внутренних органов выявляется спланхномикрия, поэтому печень и селезенка, как правило, не пальпируются. Гонады и наружные половые органы атрофируются у больных обоего пола. У мужчин атрофируется предстательная железа, у женщин — молочные железы. Характерны аменорея, импотенция у мужчин, снижение полового влечения у больных обоего пола.
Часто развивается умеренная анемия, обычно нормо-цитарная, но иногда гипохромная или макроцитарная. Нередко отмечается относительная лейкопения. Для изменений в психической сфере характерны умственная отсталость, апатия, снижение мотиваций. Обнаружена склонность к гипогликемическим реакциям. В рамках пангипопитуитаризма нередко обнаруживается и клиническая картина несахарного диабета.
Изолированный дефицит АКТГ проявляется симптомами, характерными для снижения функции коры надпочечников. Выражены общая слабость, постуральная гипотензия, обезвоживание, тошнота, склонность к гипогликемическим состояниям. У больных с изолированным дефицитом АКТГ гипогликемия может быть единственным признаком заболвания. В отличие от первичной гипофункции надпочечников гиперпигментация крайне редка. Более того, характерны депигментация и снижение степени загара при солнечном облучении. Секреция АКТГ обычно выпадает не полностью, и соответствующие симптомы заболевания в начале болезни могут появляться только в периоды различных видов стрессорного воздействия. Снижается либидо, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке.
Изолированный дефицит тиреотропного гормона (при дефиците ТТГ — вторичный гипотиреоз, при первоначальном дефиците тиреотропин-рилизинг-фактора — третичный гипотиреоз). Клинические проявления: картина гипотиреоза в виде нарушения толерантности к холоду, появление запоров, сухости и бледности кожных покровов, замедления психических процессов, брадика-рии, охриплости голоса. Истинная микседема отмечается крайне редко; возможно как усиление, так и уменьшение менструальных кровотечений. Иногда наблюдается псевдогипопаратиреоз.
Изолированный дефицит гонадотропинов у женщин проявляется аменореей, атрофией молочных желез, сухостью кожи, снижением влагалищного секрета, снижением либидо; у мужчин — уменьшением яичек, снижением либидо и потенции, замедленным ростом волос на соответствующих участках тела, снижением мышечной силы, евнухоидным видом.
Изолированный дефицит СТГ у взрослых не сопровождается значительной клинической симптоматикой. Отмечается лишь нарушение толерантности к углеводам. Недостаток СТГ у детей сопровождается задержкой роста. В любом возрасте часты клинические проявления состояния гипогликемии натощак, которая становится постоянным синдромом при одновременном дефиците АКТГ.
Изолированный дефицит пролактина характеризуется единственным клиническим проявлением — отсутствием послеродовой лактации.
Для изолированного дефицита вазопрессина (АДГ) характерна клиническая картина несахарного диабета.
Патогенез. Различают первичный гипопитуитаризм, который является следствием отсутствия или ослабления секреции гормональных клеток гипофиза, и вторичный гипопитуитаризм, обусловленный дефицитом стимулирующих влияний гипоталамуса на секрецию гипо-физарных гормонов.
Нарушение стимулирующих влияний на гипофиз происходит в результате нарушения сосудистых или нервных связей с мозгом на уровне ножки гипофиза, гипоталамуса или внегипоталамических областей ЦНС. Следовательно, при вторичном гипопитуитаризме недостаточность секреции гормонов передней доли гипофиза является результатом отсутствия или соответствующего снижения рилизинг-факторов, а снижение секреции гормонов задней доли гипофиза — результатом отсутствия синтеза и аксонального транспорта гормона из места их образования в переднем гипоталамусе.
Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с гормональной недостаточностью, обусловленной первичной гипофункцией периферических эндокринных желез. В данном случае весьма существенными являются определяемые исходные уровни секреции того или иного тройного гормона, проведение проб со стимуляцией и подавлением его секреции. В молодом возрасте очень существен дифференциальный диагноз с нервной анорексей. Для нервной анорексии характерно наличие дисморфофобических переживаний, мероприятий, направленных на снижение массы тела. При нервной анорексии, как правило, больные значительное время (до стадии выраженной кахексии) активны, не предъявляют жалоб астенического характера, очень подвижны, деятельны, работоспособны. У них сохранено оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. Характерны сердцебиение, усиленная потливость, отмечаются вегетативные пароксизмы различного характера, в том числе и симпатоадреналового. Значительные трудности в дифференциальном диагнозе имеются на стадии кахексии. Однако тщательный анализ течения заболевания, выделение его этапов помогают диагностике. В большинстве случаев при выраженной кахексии и исключении первичного соматического страдания и гипофункции периферических эндокринных желез бывает необходима консультация психиатра.
Этиология. Раньше одной из основных причин гипо-питуитаризма считали ишемический некроз гипофиза (некроз гипофиза, развившийся в результате массивного послеродового кровотечения и сосудистого коллапса, — синдром Шихена; некроз гипофиза, произошедший в результате послеродового сепсиса, — синдром Симмонд-са; в последнее время нередко используется термин «синдром Симмондса — Шихена»). В последние десятилетия в связи с улучшением акушерской помощи эта причина гипопитуитаризма встречается значительно реже. Ишемический некроз гипофиза может развиваться и на фоне таких заболеваний, как сахарный диабет, височный артериит, серповидно-клеточная анемия, эклампсия, тяжелые авитаминозы. Однако у этих больных, как правило, явления гипопитуитаризма носят стертый характер и развиваются редко.
Следует помнить и о такой возможной причине гипопитуитаризма, как гемохроматоз, при котором функция аденогипофиза снижается почти в половине случаев и является результатом отложения железа в гипофизе. Достаточно редко причиной гипопитуитаризма могут быть иммунологические нарушения, как при злокачественной анемии. Одна из частых причин гипопитуитаризма — объемные процессы, воздействующие на гипофиз. Это первичные опухоли, локализующиеся в турецком седле (хромофобная аденома, краниофарингиома); пара-селлярные опухоли (менингиомы, глиомы зрительного нерва); аневризмы внутричерепных ветвей внутренней сонной артерии. Поэтому врачу, встречающемуся с клиникой гипопитуитаризма, необходимо в первую очередь исключить объемный процесс и определить его характер. Появление признаков гипопитуитаризма возможно и при кровоизлиянии в гипофиз на фоне опухолевого процесса. Одной из наиболее частых причин развития пангипопитуитаризма является предшествующая лучевая терапия носоглотки и турецкого седла, а также нейрохирургическое вмешательство.
Крайне редки в настоящее время такие бывшие ранее классическими причины гипопитуитаризма, как туберкулез и сифилис. Явления гипопитуитаризма могут встречаться при хронической почечной недостаточности. Однако они редки, неярко выражены и обычно проявляются лишь снижением функции гонадотропинов. Достаточно часто не удается выявить конкретную причину гипопитуитаризма, и тогда пользуются термином «иди-опатический гипопитуитаризм». В этих случаях иногда встречаются аутосомные или Х-сцепленные рецессивные варианты первичного гипопитуитаризма, однако возможны и спорадические случаи.
Синдром «пустого» турецкого седла также относят к причинам первичного гипопитуитаризма. Однако мы считаем такую трактовку слишком однозначной. При синдроме «пустого» турецкого седла, как правило, гормональные изменения зависят не столько от страдания гипофиза, сколько являются результатом дефицита стимулирующих влияний гипоталамуса (см. «Синдром "пустого" турецкого седла»). С нашей точки зрения, гипопитуитаризм при этом синдроме может носить как первичный, так и вторичный характер.
Причины вторичного гипопитуитаризма следует разделить на две группы, первая из которых встречается реже. 1. Разрушение ножки гипофиза при травмах (перелом основания черепа), при ее сдавлении параселлярной опухолью или аневризмой, при ее повреждении в результате нейрохирургического вмешательства. 2. Поражение гипоталамуса и других отделов ЦНС. Достаточно редки опухолевые причины вторичного гипопитуитаризма (первичные, метастатические, лимфомы, лейкемия), однако именно их следует исключить в первую очередь. Следует также иметь в виду такие редкие заболевания, как сар-коидоз, инфильтративные поражения гипоталамуса при болезни отложения липидов, травматических поражениях — тяжелых травмах черепа; как правило, у больных с длительной комой; токсические поражения (винкри-стин). Значительно чаще врач встречается с гипопитуи-таризмом, вызванным предшествующим применением гормональных препаратов, в первую очередь длительным лечением глюкокортикоидами и половыми стероидами, длительным применением оральных- контрацептивов.
Наблюдаются идиопатические формы вторичного гипопитуитаризма, часто врожденные или семейные, нередко затрагивающие секрецию одного или двух гормонов, чаще преходящие. Скорее всего в подобных случаях, достаточно частых, имеет место конституциональный биохимический дефект гипоталамо-гипофизарнои области, декомпенсирующийся под влиянием различных внешнесредовых воздействий. Нередко клиническая картина гипоталамического гипопитуитаризма может быть следствием как острого, так и хронического стресса и быть обратимой. Одним из вариантов хронического стресса может быть то или иное невротическое состояние, нередко протекающее со снижением массы тела и анорексическими реакциями. При значительном изменении массы тела, как правило, появляются признаки гипопитуитаризма. Это отмечается и в кахектической стадии нервной анорексии. Однако признаки гипотала-мической дисфункции, имевшиеся до начала заболевания или наступившие до существенного похудания, а также отсутствие восстановления менструального цикла у ряда больных после нормализации массы тела свидетельствуют о том, что при нервной анорексии часть проявлений гипопитуитаризма не связана со снижением массы тела, а имеет другой генез. Возможно, у подобных больных имеется конституциональная предуготован-ность к гипоталамической дисфункции.
Проявления гипоталамического гипопитуитаризма при ожирении также не связаны исключительно с избыточной массой тела. В частности, аменорея не всегда коррелирует с нарастанием массы тела и нередко предшествует ожирению.
Лечение. Тактика терапевтического подхода должна в первую очередь определяться характером патологического процесса, вызвавшего первичный или вторичный ги-попитуитаризм. Заместительную гормональную терапию назначают после обязательной консультации с эндокринологами; ее планируют в зависимости от клинически выявляемого дефицита того или иного тройного гормона гипофиза. Так, при дефиците АКТГ применяют глюко-кортикоиды — кортизон и гидрокортизон. Могут применяться преднизолон или преднизон. Иногда заместительная гормональная терапия становится необходимой исключительно в периоды стресса. Вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидной терапии решается на основании степени снижения исходного уровня кор-тизола или при нарушении реакции его на стимуляцию.
Лечение при явлениях несахарного диабета — см. «Несахарный диабет». Больных с дефицитом ТТГ следует лечить так же, как больных с первичным гипотиреозом. Обычно применяют трийодтиронин и тироксин. Неплохой лечебный эффект может дать введение ТРГ. При явлениях гипогонадизма применяют терапию эстрагенами.
Дефицит СТГ лечат только при выраженной задержке роста у детей в пубертатном периоде, как правило, используя соматотропин.
Лучевая терапия применяется только при доказанном опухолевом генезе заболевания; она заменяет или дополняет хирургическое лечение.
Лечение стертых и доброкачественно текущих форм гипопитуитаризма не следует начинать с заместительной гормональной терапии. В начальной стадии терапии желательно назначать средства, которые, воздействуя через нейротрансмиттеры, влияют на уровень рилизинг-факто-ров и ингибирующих факторов гипоталамуса, снижают стрессодоступность организма. Имеются в виду такие средства, как ноотропил, обзидан, клонидин. Опубликованы сообщения о нормализующем действии на гипота-ламо-гипофизарную систему фенобарбитала и нейролептиков. Не следует забывать о том, что невротические расстройства, в основном тревожно-депрессивного характера, могут сопровождаться аноректическими реакциями, тошнотой, рвотой; это приводит подчас к значительному снижению массы тела. Как правило, в анамнезе у этих больных можно проследить признаки гипоталамической недостаточности. Значительное снижение массы тела и формирование психопатологического синдрома могут привести к формированию полного или частичного гипопитуитаризма, на фоне которого протекает основное невротическое заболевание. В таких случаях лечение не следует начинать с гормонотерапии, так как нормализация психопатологических расстройств и нарастание массы тела в результате психотропной терапии могут привести к значительной редукции явлений гипопитуитаризма. Психотропная терапия должна подбираться индивидуально; критерием для выбора препарата должен быть характер психопатологического синдрома.
Встречается преимущественно у женщин. В основном проявляется вторичной аменореей (аменорея, которой предшествовал нормальный менструальный цикл). Возможны бесплодие, связанное с ановуляторным циклом, нарушение половой жизни в результате снижения секреции влагалищных желез и либидо. Нередко сочетается с астеническими и тревожно-депрессивными проявлениями. Может приобретать черты так называемого раннего климакса. При этом характерны раннее появление морщин и седины, атрофированные молочные железы, по-редение волос на лобке и в подмышечных впадинах, аменорея, приливы, астенические и депрессивные проявления. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрогенов в крови, как правило, снижены. Пульсовые колебания ЛГ отсутствуют. В ответ на стимуляцию ЛГ—РФ наблюдается превышающее норму увеличение уровней ЛГ и ФСГ в крови. У мужчин гипогонадизм проявляется снижением либидо и потенции.
Патогенез. Нейро динамическая гипоталамическая дисфункция, связанная с нарушением катехоламинового контроля, приводит к недостаточности гонадотропин-ри-лизинг-факторов, регулирующих уровень ЛГ и ФСГ в крови.
Дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать от аменореи в рамках синдрома СПЛА, от первичного и вторичного гипопитуитаризма, церебральных видов ожирения, от нервной анорексии. Для диагностики имеет большое значение увеличенный выброс ЛГ и ФСГ в ответ на стимуляцию ЛГ-РФ.
Этиология. Этиологическими факторами могут явиться недостаточное питание со сниженной массой тела наряду со значительно усиленными физическими нагрузками, связанными с требованиями профессии. Такова аменорея балерин и спортсменок. Велика роль стрессовых факторов. Имеют значение как острый эмоциональный стресс, так и длительная хроническая стрессирующая ситуация. Нередко сопровождает неврозы, различные виды депрессивных состояний, наблюдается после электрошоковой терапии, в рамках истерии (синдром Альвареса — ложная беременность — увеличение живота, аменорея). В таких случаях часто применяют термин «психогенная», или «функциональная аменорея». В роли этиологического фактора могут выступать и некоторые психотропные препараты фенотиа-зинового ряда, резерпин. Может наступить после длительного приема оральных контрацептивов.
Лечение. Часто заболевание проходит самопроизвольно и не требует терапевтического вмешательства. Отмечено восстановление менструального цикла при нормализации режима питания, уменьшении физических нагрузок, витаминотерапии (витамины А, Е, С), общеукрепляющих препаратов, отмены препаратов фенотиази-нового ряда, резерпина. При наличии невротических проявлений менструальный цикл нормализуется с улучшением течения невроза.
В исключительных случаях (желание быстрого наступления беременности, нарушения половой жизни, связанные с симптомами гипоэстрогении) может применяться гормональная заместительная терапия под наблюдением гинекологов-эндокринологов.
Следует подчеркнуть, что начинать лечение с гормональной терапии не рекомендуется.
До 5—6-летнего возраста патология не отмечается. К 6—7 годам у мальчиков обнаруживают малые размеры мошонки и яичек, полового члена. Часто выявляется крипторхизм. Обращают на себя внимание «евнухоидно высокий рост», мышечная слабость, астеническое телосложение, специфические изменения зубов (большие медиальные резцы лопатообразной формы, боковые резцы развиты слабо, клыки короткие и тупые). Отмечается сухая мягкая кожа с бледной пигментацией. У подростков никогда не наблюдается акне. Очень пышные волосы на голове сочетаются с отсутствием оволосения кожных покровов. В дальнейшем развивается гинекомастия. Мальчики обычно замкнуты, легко ранимы, нередко отмечается поведение, характерное для девочек.
Препубертатный гипоталамический гипогонадизм у девочек проявляется отсутствием нормального полового созревания, первичной аменореей. Отмечаются евну-хоидные пропорции тела, кожа со множеством акне, отсутствие кожного волосяного покрова при пышных волосах на голове, нередко витилиго, недоразвитие наружных половых органов, молочных желез, инфантильные пропорции матки. Умственное развитие в пределах нормы. Девочки отличаются чувством неполноценности, стыдливости, уступчивым характером, легкой обидчивостью, плаксивостью.
Патогенез. Имеет место нарушение функции гипофиза и половых желез вследствие недостаточности или нарушенной секреции рилизинг-фактора ЛГ.
Дифференциальный диагноз. Гипоталамический гипогонадизм в период препубертата следует дифференцировать от болезни Бабинского — Фрелиха, гипо-физарного карликового роста в рамках инфантилизма типа Лорена — Леви, от форм гипоталамического ожирения с гипогонадизмом, синдромов Лоренса— Муна — Барде — Бидля, Прадера — Вилли, первичного гипопи-туитаризма, от форм с первичным поражением яичка у мальчиков, синдрома Тернера у девочек. Ожирение, низкий рост, врожденные дефекты, пигментозный ретинит, умственная отсталость позволяют исключить диагноз препубертатного гипогонадизма.
Реакция гонадотропинов на однократную инъекцию ЛГ-рилизинг-фактора (ЛГ—РФ) заметно нарушена или отсутствует, что указывает на недостаточность предшествующей (эндогенной) стимуляции со стороны ЛГ—РФ. Если повторное введение ЛГ—РФ вызывает «выброс» гонадотропинов и наблюдается нормальная или даже чрезмерная реакция, то диагноз первичного гипопитуитариз-ма исключается и, наоборот, подтверждается диагноз препубертатного гипогонадизма. У мальчиков следует проводить дифференциальный диагноз и с синдромом Каллманна (ольфакторно-генитальная дисплазия), при котором симптомы препубертатного гипоталамического гипогонадизма сочетаются с ано- или гипосмией, цветовой слепотой, глухотой.
Этиология. Может наблюдаться при отсутствии органических изменений в гипоталамической области. В этом случае предполагается врожденный, возможно, наследственный характер патологии. Наблюдается также при структурных поражениях гипоталамуса и ножки гипофиза при краниофарингиомах, внутренней гидроцефалии, неопластических процессах различного типа, включая лейкемию, гранулему (эозинофильная гранулема, гистиоцитоз-Х, саркоидоз, туберкулез), при энцефалитах, микроцефалии, атаксии Фридрейха, демиелини-зирующих заболеваниях.
Лечение. Применяют половые стероиды для обеспечения развития и сохранения вторичных половых признаков. В настоящее время в стадии разработки находится метод лечения с применением аналогов ЛГ-рилизинг-факторов.
Рейсе употребляются синонимы: синдром Киари — Фроммеля, синдром Ахумады — Аргонса — дель Кас-тилло — по имени авторов, впервые описавших данный синдром: в первом случае у рожавших и во втором — у нерожавших женщин. Галакторею у мужчин иногда обозначают синдромом О'Коннели. Основной клинический симптом — галакторея, которая может наблюдаться как на фоне гиперпролактинемии, так и при нормо-пролактинемии. Нормопролактинемическая галакторея обычно протекает без сопутствующей аменореи. Гипер-пролактинемическая галакторея сочетается с двумя другими клиническими проявлениями заболевания — нарушением менструального цикла и бесплодием.
Галактореей следует считать различную степень выделения молокоподобного секрета из молочных желез, которая продолжается более 2 лет после последней беременности или возникает вне зависимости от нее. Степень выраженности галактореи может значительно колебаться — от единичных капель секрета при сильном надавливании на молочные железы в области сосков до спонтанного выделения молока. Нарушения менструального цикла проявляются в виде вторичной аменореи или олигоменореи, реже может наблюдаться первичная аменорея. Чаще всего галакторея и аменорея развиваются одновременно. Как правило, у больных обнаруживают атрофию матки и придатков, монотонную ректальную температуру. Следует иметь в виду, что в первые годы заболевания атрофические изменения во внутренних половых органах могут отсутствовать.
Выявляют отсутствие оргазма и затруднения при половом акте в результате значительного уменьшения влагалищного секрета. Может наблюдаться как снижение, так и увеличение массы тела. Гирсутизм, как правило, носит умеренный характер. Отмечаются бледность кожи, пастозность лица, нижних конечностей, склонность к брадикардии. Синдром СПГА может сочетаться с другими нейрообменно-эндокринными синдромами — церебральным ожирением, несахарным диабетом, идиопати-ческими отеками.
В эмоционально-личностной сфере преобладают невыраженные тревожно-депрессивные расстройства. Как правило, заболевание начинается в возрасте от 20 до 48 лет. Возможны спонтанные ремиссии.
Патогенез. В основе заболевания лежит гиперпролак-тинемия, которая является результатом нарушения ги-поталамо-гипофизарных дофаминергических механизмов. Дофамин — физиологический ингибитор секреции пролактина. Недостаточность дофаминергических систем в тубероинфундибулярной области гипоталамуса приводит к гиперпролактинемии; она может быть обусловлена также наличием пролактинсекретирующей опухоли гипофиза. В образовании макро- и микроаденом гипофиза большое значение придают гипоталамическим нарушениям катехоламинового контроля секреции пролактина, что может вызывать в гипофизе избыточную пролиферацию пролактафоров с возможным в дальнейшем образованием пролактиномы.
Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить патологию периферических эндокринных желез, которая может привести к вторичной гиперпролактинемии и симптомам, характерным для СПГА. Имеются в виду такие заболевания, как первичный гипотиреоз, опухоли, продуцирующие эстрогены, синдром Штейна — Левенталя (синдром поликистозных яичников), врожденная дисфункция коры надпочечников. Следует также исключать хроническую почечную недостаточность. Известно, что у 60—70 % лиц с этим заболеванием уровень пролактина повышается. Его повышение наблюдается и при циррозе печени, особенно при печеночной энцефалопатии. Следует исключать опухоли неэндокринных тканей с эктопической продукцией пролактина (легкие, почки). При повреждении спинного мозга и стенок грудной клетки (при ожогах, разрезах, опоясывающем лишае), если в процесс вовлекаются IV—VI межреберные нервы, может развиться галакторея.
Этиология. Одной из основных причин СПГА являются аденомы гипофиза— микро- и макропролактино-мы. Опухоли параселлярной и гипоталамической локализации могут провоцировать синдром СПГА. Возможны также травматический генез заболевания (разрыв ножки гипофиза) и воспалительно-инфильтративный генез (саркоидоз, гистиоцитоз-Х).
Гиперпролактинемический гипогонадизм может наблюдаться при внутричерепной гипертензии и при синдроме «пустого» турецкого седла.
Знание перечисленных этиологических причин определяет первоначальную тактику врача с обязательным неврологическим исследованием больного (рентгенография черепа, глазное дно, поля зрения, компьютерная томография). Кроме того, довольно частой причиной СПГА является длительное применение изменяющих нейрохимию мозга фармакологических средств — ингибиторов синтеза моноаминов (а-метилдопа), средств, снижающих запасы моноаминов (резерпин), антагонистов дофаминовых рецепторов (фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены), ингибиторов обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов (трициклические антидепрессанты), эстрогенов (оральные контрацептивы), наркотиков.
Одной из частых причин развития СПГА является декомпенсация конституционального биохимического гипоталамического дефекта с развитием недостаточности дофаминергических систем в тубероинфундибулярной области. В этих случаях иногда используются термины «идиопатическая гиперпролактинемия», «функциональная гипоталамическая гиперпролактинемия».
Уменьшение тормозных влияний ЦНС на секрецию пролактина в результате неблагоприятных внешнесредо-вых воздействий (эмоциональный стресс — острый или хронический, изнуряющие длительные физические нагрузки) может приводить к гиперпролактинемии с формированием синдрома СПГА.
Лечение. Терапевтическая тактика зависит от причин, вызвавших гиперпролактинемию. При верификации опухоли применяют хирургическое вмешательство или проводят лучевую терапию. При отсутствии опухолевого или воспалительно-инфильтративного поражения ЦНС применение противовоспалительной, рассасывающей, дегидратирующей терапии или рентгенотерапии не показано. Основными препаратами для лечения СПГА являются производные алкалоидов спорыньи: парлодел (бро-мокриптин), лисенил (лизурид), метерголин, а также Л-ДОФА, кломифен.
Парлодел — полусинтетический алкалоид спорыньи, который является специфическим агонистом дофаминовых рецепторов. В связи со стимулирующим действием на дофаминовые рецепторы гипоталамуса парлодел оказывает тормозящее влияние на секрецию пролактина. Назначают обычно в дозе от 2,5 до 10 мг/сут., применяют ежедневно в течение 3—6 мес. Лисенил назначают в дозе до 16 мг/сут. Применяют и другие алкалоиды спорыньи: эргометрин, метисергид, метерголин, однако терапевтическая тактика их применения находится в стадии разработки.
Лечебный эффект Л-ДОФА основан на принципе увеличения содержания дофамина в ЦНС. Применяется Л-ДОФА в суточной дозе от 1,5 до 2 г, курс лечения обычно 2—3 мес. Имеются указания на эффективность препарата при нормопролактинемической галакторее. Считается, что этот препарат может непосредственно влиять на секре-тирующие клетки молочной железы и уменьшать лакто-рею. При отсутствии эффекта в течение первых 2—3 мес. применения дальнейшая терапия нецелесообразна.
Кломифен (кломид, клостильбегит) назначают в дозе 50—150 мг/сут. с 5-го по 14-й день менструального цикла, индуцированного предшествующим введением инфе-кундина. Проводят 3—4 курса лечения. Препарат менее эффективен, чем парлодел.
Для лечения СПГА применяют блокатор серотонино-вых рецепторов — перитол (ципрогептадин, дезерил). Эффективность препарата спорна: он помогает не всем больным, четких критериев к его применению не выработано. Предпочтительна лечебная тактика с применением парлодела или лисенила.
Comments Off