Рубрика 'Анатомо-физиологический очерк' Category
Описываемые методы свидетельствуют о поражении пре-ганглионарных парасимпатических волокон или о симпатической недостаточности.
Методы: сцинтиграфия, рентгенокинематография, ма-нометрия. Можно выявить замедление движений пищевода, наступающее при поражении преганглионарных парасимпатических волокон блуждающего нерва, и нарушение ритма движений при аксональной дегенерации эзофагальных нервов.
Контрастные методы исследования желудка и кишечника, электрогастрография, ультрасонография позволяют обнаружить нарушения моторной функции в виде замедления перистальтики и эвакуации при поражении парасимпатических нервов (вагуса) и усиления моторики при симпатической недостаточности.
1. Баллоно-кимографический метод. Сущность заключается в регистрации внутрижелудочного давления, колебания которого в значительной степени соответствуют сокращениям желудка. Исходный уровень давления характеризует тонус стенок желудка. Заполненный воздухом резиновый баллон соединяют через систему трубок и капсулу Марея с водным манометром. Колебания жидкости в манометре регистрируются на кимографе. При анализе кимо-грамм оценивают ритм, силу желудочных сокращений, частоту перистальтических волн в единицу времени. Влияния, идущие по симпатическим нервам, уменьшают ритм и силу сокращения, а также скорость распределения по желудку перистальтической волны, тормозят моторику. Парасимпатические влияния стимулируют моторику.
2. Метод открытых катетеров является модификацией баллоно-кимографического метода. Давление в данном случае воспринимается мениском жидкости.
3. Электрогастрография обладает преимуществами беззондового способа оценки двигательной активности желудка. Регистрируются биопотенциалы желудка с поверхности тела пациента с помощью аппаратов ЭГГ-3, ЭГГ-4. Система фильтров позволяет выделить биопотенциалы в узком диапазоне, характеризующие двигательную активность желудка. При оценке гастрограмм учитывают частоту, ритм, амплитуду в единицу времени. Метод предполагает помещение активного электрода в зону проекции желудка на переднюю брюшную стенку, что не всегда возможно.
4. Регистрация биопотенциалов желудка с отдаленной точки [Ребров В. Г., 1975] с помощью аппарата ЭГС-4М. Активный электрод — на правом запястье, индифферентный — на правой лодыжке.
5. Пашэлектрография — одновременное исследование моторной функции желудка и кишечника. Метод основан на том, что частота мышечных сокращений специфична для различных отделов пищеварительного тракта и совпадает с частотой основного электрического ритма [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Выделив с помощью узкополосных фильтров эту частоту, при помещении электродов на поверхности тела, можно проследить за характером изменений суммарного потенциала соответствующих участков желудочно-кишечного тракта, в том числе тонкой и толстой кишок.
6. Радиотелеметрия. Внутрижелудочное давление определяют при помощи введенной в желудок капсулы, включающей в себя датчик давления и радиопередатчик. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле пациента, передаются через преобразователь на записывающее устройство. Анализ кривых проводят так же, как и при электрогастрог-рафии.
Простых, надежных информативных тестов для диагностики вегетативной недостаточности в желудочно-кишечной системе пока не существует.
В этой сфере также пока отсутствуют простые информативные тесты исследования вегетативных нервов; применяемые методы основаны на изучении функций конечных эффекторных органов.
Методы определения состояния парасимпатического и симпатического эфферентных путей
1. Микциоурометрия — количественный метод, при котором применяют специальные приборы — урофлоуметры — для оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря, контролируемой парасимпатической нервной системой.
2. Цистометрия — количественный метод, оценивающий моторную и сенсорную функции мочевого пузыря. На основании взаимоотношений внутрипу-зырного давления и объема мочевого пузыря можно определить уровень поражения: выше спинальных центров, преганглионарные парасимпатические волокна, постганглионарные нервы.
3. Уретральная прессорная профило-м е т р и я — метод оценки состояния мочеиспускательного канала по построенному графику— профилю давлений на всем его протяжении при эвакуации мочи. Используется для исключения патологии нижних мочевыводящих путей.
4. Цистоуретрография — контрастный метод для выявления диссинергии внутреннего и наружного сфинктеров.
5. Ультразвуковая сонография — современный неинвазивный метод исследования функций мочевого пузыря, позволяющий оценить все этапы мочеиспускания и наполнения.
6. Электромиография наружного анального сфинктера — метод, применяемый для диагностики диссинергии наружного сфинктера мочевого пузыря, который функционирует по аналогии с анальным наружным сфинктером.
7. Мониторинг эрекций во время ночного сна — используется для дифференциальной диагностики органической и психогенной импотенции. При органическом поражении парасимпатических волокон утром и во время ночного сна эрекции отсутствуют, в то время как у здоровых и при психогенной импотенции эрекции сохранены.
8. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов с поверхности половых органов осуществляется для оценки функции симпатических эфферентных нервов. При их поражении отмечаются удлинение латентных периодов ответов, снижение их амплитуд.
1. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов. Метод основан на феномене КГР и заключается в регистрации кожных биопотенциалов в ответ на электрическую стимуляцию срединного нерва. Поскольку эфферентным звеном КГР является симпатическая нервная система, то характеристики получаемого ответа стали использовать для анализа именно этой части ВНС. Четыре пары поверхностных электродов (20 х 20x1,5 мм) накладываются на ладони и стопы. Регистрация проводится с помощью электронейромиографа при чувствительности усилителя 100 мкВ, в частотном диапазоне 1,0—20,0 Гц при эпохе анализа 5 с. В качестве электрического стимула используют одиночные нерегулярные импульсы прямоугольной формы, длительностью 0,1 с. Сила тока подбирается стандартно по появлению моторного ответа большого пальца руки при стимуляции в области проекции срединного нерва на уровне запястья. Стимулы подаются в случайном порядке с интервалом не менее 20 с после угасания спонтанных КГР. В ответ на стимул усредняют 4-6 кожно-гальванических ответов, которые и обозначаются как вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП). Определяют латентные периоды и амплитуды ВКСП. Информативность этого метода была показана серией исследований у больных с различными формами полиневропатий при системных, эндокринных и аутоиммунных заболеваниях. Удлинение ЛП и снижение АМП ВКСП при этом расценивалось как нарушение проведения возбуждения по вегетативным судомоторным волокнам, а отсутствие ответов — как результат грубого нарушения функции потоотделительных волокон. Однако при анализе ВКСП следует всегда учитывать, что параметры ла-тенций и амплитуд могут изменяться не только при нарушениях в периферической, но и в центральной нервной системе. При трактовке данных ВКСП с точки зрения уровня поражения ВНС необходимо учитывать результаты клинического и других параклинических методов исследования (ЭНМГ, ВП, ЭЭГ, МРТ и др.). Преимуществами метода являются неин-вазивность, полная безопасность, количественная оценка результатов.
Другим информативным методом является количественный судомоторный аксон-рефлекс тест (QSART — quantitative sudomotor axon reflex test), при котором локальное потоотделение стимулируется ионофоре-зом ацетилхолина. Выраженность потоотделения регистрируется специальным судорометром, передающим в аналоговой форме информацию на компьютер. Исследование проводится в специальной теплоизоляционной комнате в покое и при тепловых нагрузках (горячий чай и т. д.). Необходимость специального помещения и технического оборудования для проведения исследований ограничивает широкое применение этого метода.
Значительно реже в настоящее время для оценки функции потоотделения используют красящие пробы. Ниже описаны некоторые из них. Страдание эфферентной части рефлекторной симпатической дуги определяется по отсутствию потливости на определенном участке тела. Локализация устанавливается путем наблюдения за потением с помощью йодно-крахмальной пробы Минора или хро-мокобальтовой пробы Южелевского. Потение достигается различными методами:
а) Аспириновая проба: прием 1 г ацетилсалициловой кислоты со стаканом горячего чая вызывает диффузное потоотделение через посредство церебральных приборов; при корковых поражениях чаще возникает моноплегический тип потоотделения — его отсутствие или понижение.
б) Согревание обследуемого в суховоздушном ящике, нагревательной камере или погружение двух конечностей в горячую воду (43 °С) вызывает спиналь-ные потовые рефлексы через посредство клеток боковых рогов спинного мозга. При поражении сегментарных отделов спинного мозга согревательные процедуры, а также аспириновая проба обнаруживают отсутствие или понижение потоотделения на соответствующих территориях.
в) Проба с пилокарпином: подкожное введение 1 мл 1 % раствора пилокарпина, действуя на концевые потоотделительные приборы, вызывает в норме выделение пота на определенном участке тела. Отсутствие или понижение потоотделения при этой пробе наблюдается при отсутствии или поражении потовых желез.
г) Исследование аксон-рефлекса: стимуляция фарадическим током, внутрикожное введение ацетилхо-лина (5—10 мг) или электрофорез ацетилхолина в норме через 5 мин вызывают локальную пилоэрек-цию и потоотделение. Отсутствие пилоэрекции, уменьшение или отсутствие потоотделения свидетельствуют о поражении симпатических ганглиев или постганглионарных нейронов.
2. Исследование поверхностной кожной температуры с помощью термовизоров: регистрируется интенсивность инфракрасного излучения, что составляет сущность полученных термограмм. Для количественного определения величины инфракрасного излучения используют эффекты изотермы. Величина температуры регистрируется в градусах. Интерпретация термограмм основана на наличии термоасимметрии, а также величине продольного терминального градиента, отражающего перепад температуры между дистальными и проксимальными участками кожи. Изучение термограмм и интенсивности кожной температуры показало, что верхняя половина тела теплее нижней, правые и левые конечности характеризуются симметричным изображением, проксимальные отделы конечностей теплее дистальных, причем перепад незначителен и постепенен [За-рецкий В. В. и др., 1976; Карлов В. А. и др., 1986]. У больных с церебральными вегетативными нарушениями распределение кожной температуры по термографическим показателям представлено следующими типами:
1) двусторонняя «термоампутация» на уровне нижней трети предплечья с гипотермией кистей и стоп, с резким перепадом температуры на 2—4 "С;
2) гипертермия кистей и стоп, чаще встречающаяся у больных с гипоталамическим синдромом;
3) различные типы асимметрий:
а) односторонняя «термоампутация» кисти;
б) асимметрия «термоампутация» кистей и стоп [Зыков И. Л. и др., 1981; Матеева М.Б., 1982; Лосева М.М., 1987].
При поражении сегментарных отделов ВНС в основном наблюдаются различные типы асимметрий.
Известно, что симпатическая и парасимпатическая системы иннервируют мышцы, расширяющие и сужающие зрачок. Неирофармакологическое исследование дает возможность разграничить пре- и постганглионар-ное поражение вегетативных нервов, иннервирующих мышцы радужной оболочки [Паллис С, 1982; Banister R., 1983]. Анализ позволяет дифференцировать возникновение птоза и миоза вследствие повреждения симпатических волокон мышцы, расширяющей зрачок, от синдрома Горнера, в основе которого лежит более проксимальное повреждение симпатических путей, идущих к этой мышце, а также синдрома Эйди (тоническое расширение зрачков), который в настоящее время связывают с повреждением постганглионарных парасимпатических волокон, иннервирующих мышцу, сужающую зрачок, а также от мидриаза, возникшего при повреждении преганглионарных волокон.
Нейрофармакологический метод анализа основан на феномене денервационной гиперчувствительности постганглионарных симпатических и парасимпатических волокон. Было показано, что если при миозе или птозе имеется денервационная гиперчувствительность суженного зрачка, то поражение локализуется не в прегангли-онарном симпатическом волокне, а в постганглионарном на основании черепа либо по ходу внутренней сонной артерии. Если при мидриазе имеется денервационная гиперчувствительность расширенного зрачка, то также маловероятно повреждение преганглионарных волокон в стволе мозга, кавернозном синусе, в шейном отделе спинного мозга. Это характерно для повреждения симпатических постганглионарных волокон или в ресничном узле, или в наружных слоях глаза.
При исследовании зрачков и проведении нейрофарма-кологических тестов существует несколько правил:
1) в каждый глаз закапывают по 1 калле препарата с интервалом 2 мин;
2) по мере проведения теста для выявления дефекта может потребоваться троекратное закапывание с 10-минутными интервалами, т. е. по 6 капель в каждый глаз;
3) у больных с односторонним нарушением величины зрачка нужно исследовать оба зрачка;
4) денервационная гиперчувствительность считается выявленной, если расширенный зрачок сокращается, а другой не реагирует. Если нет ответа, то можно увеличить концентрацию препарата при условии, что исследуются оба глаза. Денервационную гиперчувствительность расширенного зрачка можно исключить только в том случае, если нормальный зрачок начинает сокращаться при отсутствии более сильного сокращения расширенного зрачка.
При двусторонней патологии зрачков сравнение невозможно, нужно исследовать только один глаз, а другой будет служить в качестве контроля.
1. Введение 0,1% раствора адреналина: нормальный зрачок не расширяется в ответ на закапывание адреналина. При денервационной гиперчувствительности адреналин вызывает мидриаз. Максимальная гиперчувствительность возникает при повреждении постганглионарного симпатического пути. Зрачок расширяется более чем на 2 мм. Адреналин не вызывает значительного изменения величины зрачка при повреждении преганглионарных симпатических волокон (особенно «первого нейрона»), т. е. при полном синдроме Горнера эта проба отрицательная.
2. Тест с 4 % раствором кокаина: кокаин редко используется изолированно, так как не позволяет уточнить место повреждения симпатического нерва, чаще его употребляют в комбинации с адреналиновым тестом. Методика комбинированного теста: вводят по 2 капли 4 % раствора кокаина, при необходимости это повторяют трижды. Отчетливый мидриаз при миозе указывает на повреждение преган-глионарного симпатического волокна. Если реакция отсутствует, то через 30 мин закапывают 0,1 % раствор адреналина: небольшое расширение зрачка может указывать на возможное повреждение преган-глионарного волокна, его «второго нейрона»; отчетливое расширение зрачка является диагностическим признаком повреждения постганглионарного симпатического волокна.
Применяют 2,5 % мехолиловые капли. Вводят по 1 капле раствора в каждый глаз с повторным закапыванием через 5 мин. Тонически расширенный зрачок реагирует на мехо-лил выраженным миозом. В интактном зрачке реакции нет. Этот тест информативен при синдроме Эйди.
Внутренняя офтальмоплегия: выявление ее причин не нуждается в проведении фармакологических тестов, нужен неврологический топический анализ.
Помимо фармакологических проб, имеются и другие.
1. Время зрачкового цикла. При помощи щелевой лампы узкая полоска света подается через край зрачка. В ответ наблюдаются ритмические сокращения и сужение зрачка. Время одного такого цикла (сужение — расширение) у здоровых людей составляет 946 ±120 мс. Увеличение времени зрачкового цикла говорит о парасимпатической недостаточности.
2. Поляроидное фотографирование зрачка с электронной вспышкой — метод, позволяющий определить размеры зрачка в темноте. Определение размеров адаптированного к темноте зрачка по отношению к внешнему диаметру радужки дает возможность оценить состояние симпатической иннервации. Недостаточное расширение зрачка свидетельствует о симпатической недостаточности. Метод чувствителен к минимальным изменениям симпатической функции.
3. Инфракрасная телевизионная пу-пиллометрия — количественный метод, позволяющий определить точные размеры зрачка в покое, при реакции на свет и в темноте, что дает обширную информацию для оценки вегетативной иннервации зрачка.
4. Гетерохромия радужки: симпатическая нервная система влияет на образование меланина и определяет цвет радужной оболочки. Нарушение пигментации одной радужки свидетельствует о повреждении симпатических волокон еще в раннем детстве. Депигментация у взрослых встречается крайне редко. Причиной гетерохромии у взрослых может явиться местное заболевание или результат врожденной изолированной аномалии. Депигментация может наблюдаться с другими симптомами поражения симпатической иннервации при синдроме Горнера (чаще — врожденного характера).
Методы, используемые для исследования вегетативных функций в этой системе, основаны на изучении моторики всего желудочно-кишечного тракта, находящегося под контролем парасимпатического и симпатического отделов ВНС.
Прежде чем перейти к описанию методов, необходимо предупредить, что положительные результаты могут интерпретироваться как вегетативная патология в случае исключения всех явных причин желудочно-кишечных расстройств (инфекция, воспаление, травма, опухоль, спаечный процесс, патология печени и желчного пузыря и т. д.).
Исследование экскреторной функции. Методы определения состояния парасимпатического эфферентного пути
1. Кислотность желудочного сока. Вводят инсулин — 0,01 ЕД/кг с последующим определением кислотности желудочного сока. У здорового человека в ответ на наступившую гипогликемию благодаря активности блуждающего нерва повышается кислотность. Отсутствие повышения кислотности указывает на поражение веточек вагуса, идущих к париетальным клеткам желудка. Кстати, это стандартная процедура для оценки хирургической ваготомии. Если поражены или отсутствуют сами париетальные клетки, то в ответ на пентагастрин или гистамин также не будет повышения кислотности желудочного сока.
2. Гастрохромоскопия. Основана на способности слизистой оболочки желудка выделять краску — нейтральный красный — через 12—15 мин при внутримышечном введении и через 5 мин при внутривенном введении. При секреторной недостаточности выделение краски значительно задерживается, при ахилии — вообще не происходит (преобладание симпатического влияния).
3. Реакция панкреатических полипептидов на гипогликемию. Высвобождение панкреатических полипептидов из поджелудочной железы наступает во время гипогликемии и опосредуется вагусом. На этом основании недостаточное или отсутствие повышения панкреатических полипептидов в ответ на введение инсулина расценивается как парасимпатическая недостаточность.
Проба Вальсальвы: дыхание производится в мундштук, соединенный с манометром; давление в манометре поддерживается на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с.
При этом возникает повышение внутригрудного давления, меняются АД и ЧСС. Все изменения в норме длятся 1,5-2 мин и имеют четыре фазы: 1-я фаза — подъем АД вследствие повышения внутригрудного давления; 2-я фаза— падение систолического и диастолического давления вследствие изменения венозного притока; через 5 с уровень АД восстанавливается, что связано с рефлекторной вазоконстрикцией; ЧСС повышается в первые 10 с; 3-я фаза — резкое падение АД до уровня конца 2-й фазы, что связано с высвобождением аорты; это состояние длится 1—2 с после исчезновения внутригрудного давления; 4-я фаза — подъем систолического давления выше уровня покоя в течение 10 с, пульсовое давление увеличивается, диастолическое давление или повышается, или не меняется. 4-я фаза заканчивается, когда АД возвращается к исходному уровню.
При поражении симпатического афферентного пути возникает блокада ответа во 2-й фазе, что выражается в падении систолического и диастолического давления и увеличении ЧСС.
Если известно, что блуждающий нерв функционирует нормально (по клиническим данным и по результатам проб) и при этом не происходит изменения ЧСС при артериальной гипо- и гипертензии, то можно полагать, что пострадала афферентная часть симпатической дуги, т. е. путь, идущий к каротидному синусу в составе IX пары черепных нервов.
Современными методами исследования вегетативных аппаратов в кардиоваскулярной системе являются неин-вазивное мониторирование артериального давления и анализ вариативности сердечного ритма (спектральный анализ PC). Эти методы позволяют дать интегративную количественную оценку вегетативной функции в различных функциональных состояниях, уточнить влияние и роль симпатических и парасимпатических звеньев вегетативной регуляции в кардиоваскулярной системе.
В Российском Центре вегетативной патологии разработана и используется компьютерная программа для исследования вариативности PC (Н. Б. Хаспекова).
1. Изменение ЧСС при вставании. У здоровых людей ЧСС при вставании возрастает быстро (максимальная цифра отмечается после 15-го удара сердечного сокращения) и затем снижается после 30-го удара. Отношение между интервалом R-R на 15-м ударе и интервалом R-R на 30-м ударе обозначается как «отношение 30 :15», или коэффициент «30 :15». В норме он равен 1,04 и более; 1,01-1,03 — пограничный результат; 1,00 — недостаточность вагальных влияний на сердце.
2. Изменение ЧСС при глубоком, медленном дыхании — 6 раз в 1 мин. Определение отношений максимально удлиненного кардиоинтервала R—R во время выдоха к максимально укороченному интервалу R—R во время вдоха. У здоровых людей за счет синусовой аритмии, обусловленной влиянием вагуса, это отношение всегда больше 1,21. Показатели 1,11-1,20 являются пограничными. При уменьшении синусовой аритмии, т. е. при недостаточности вагуса, указанный показатель будет не выше 1,10.
3. Изменение ЧСС при пробе Вальсальвы. Рассчитывают коэффициент Вальсальвы. Дыхание производится в мундштук, соединенный с манометром; давление поддерживается на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с. Одновременно регистрируют ЧСС при помощи ЭКГ. Вычисление коэффициента Вальсальвы: отношение удлиненного интервала R-R в первые 20 с после пробы к укороченному интервалу R—R во время пробы. В норме он равен 1,21 и более; пограничные результаты— 1,11-1,20; коэффициент 1,10 и ниже свидетельствует о нарушении парасимпатической регуляции ритма сердца. Физиологически во время пробы в момент напряжения появляется тахикардия и вазо-констрикция, после которых происходит скачок АД и позже наступает брадикардия.
4. Фармакологические пробы:
• тест с атропином. Полная сердечная парасимпатическая блокада наступает при введении атропина в дозе 0,025—0,04 мг/кг, соответственно от 1,8 до 3 мг атропина сульфата. Эффект достигается в течение 5 мин, длится 30 мин. Наблюдается выраженная тахикардия. У больных с поражением кардиальных ветвей вагуса увеличения ЧСС не происходит.
Методы определения состояния симпатического эфферентного пути
1. Определение изменений АД, связанных с переходом в вертикальное положение. Вычисляют разницу систолического АД в положении лежа и на 3-й минуте после вставания.
Трактовка: падение систолического АД не более чем на 10 мм рт. ст. — нормальная реакция, свидетельствующая об интактности эфферентных вазокон-стрикторных волокон; падение на 11—29 мм рт. ст. — пограничная реакция; падение на 30 мм рт. ст. и более — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.
2. Определение изменений АД при изометрической нагрузке. С помощью динамометра определяют максимальную силу в одной руке. Затем в течение 3 мин пациент сжимает динамометр с силой, составляющей 30 % от максимальной. Вычисляют разницу диастоли-ческого АД на 3-й минуте сжимания динамометра и перед выполнением нагрузки, в покое. Трактовка: повышение диастолического АД более чем на 16 мм рт. ст. — нормальная реакция; повышение на 10-15 мм рт. ст. — пограничная реакция; повышение менее чем на 10 мм рт. ст. — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.
3. Оценка состояния эфферентных вазоконстрикторных симпатических волокон. Для этого используют некоторые пробы, основанные на регистрации плетизмограм-мы кисти или предплечья:
• предъявление умственной нагрузки, болевого стимула или внезапного шума вызывает в норме снижение кровенаполнения кисти и повышение АД вследствие периферической вазоконстрикции. Отсутствие изменений со стороны кровенаполнения и АД свидетельствует о поражении эфферентных симпатических волокон, идущих к сосудам кожи;
• на проведении пробы Вальсальвы или вращательной пробы в кресле Барани в норме происходит снижение кровенаполнения за счет усиления вазоконстрикции. Отсутствие изменений кровенаполнения свидетельствует о поражении симпатических периферических вазоконстрикторов;
• резкий глубокий вдох вызывает рефлекторное сужение сосудов предплечий. При этой пробе реакция основана на спинальном рефлексе, афферентные пути которого неизвестны, а эфферентные состоят из симпатических вазоконстрикторных волокон. Отсутствие уменьшения кровенаполнения при этой пробе также свидетельствует о симпатической эфферентной недостаточности;
• при приседаниях, пассивном поднятии ног в положении лежа на плетизмографе наблюдается повышение кровенаполнения вследствие уменьшения вазоконст-рикции. При поражении симпатических вазоконстрикторных волокон, идущих к сосудам скелетной мускулатуры, изменения кровенаполнения отсутствуют.
Необходимо отметить, что указанные пробы с использованием плетизмографии не имеют четких количественных границ нормы и патологии, в связи с чем их применение в широкой практике ограничено. Однако результаты, полученные в группе обследуемых, можно сопоставлять с данными группы контроля.
4. Фармакологические пробы:
• определение уровня содержания норадреналина (НА) в плазме: концентрация НА в плазме крови поддерживается благодаря освобождению его из симпатических нервных окончаний и мозгового слоя надпочечников. Учитывая, что количество нейротрансмит-тера, высвобожденного в кровь, пропорционально активности симпатической нервной системы, концентрацию НА плазмы можно использовать как индекс симпатической нервной активности. Предполагается, что снижение содержания НА в плазме крови является скорее следствием патологического выделения его из симпатических эфферентных терминалей кровеносных сосудов, нежели результатом изменений его захвата или диффузии через гематоэнцефа-лический барьер или другие мембраны. У здорового человека в положении лежа уровень НА плазмы держится на постоянном уровне и резко возрастает при переходе в вертикальное положение. При центральных положениях ВНС имеется определенный уровень НА в плазме, который при переходе в вертикальное положение не меняется. При периферических поражениях (постганглионарный симпатический нейрон) уровень НА в положении лежа резко снижен и не повышается при ортопробе. Таким образом, можно дифференцировать преганглионарное поражение от постганглионарного:
• проба с тирамином: тирамин высвобождает норадре-налин и дофамин из постганглионарных пресинапти-ческих везикул. Недостаточное повышение НА (ка-техоламинов) плазмы после введения тирамина будет указывать на недостаточную способность постганглионарного нейрона высвобождать НА, т. е. на дистальный постганглионарный симпатический дефект;
• проба с норадреналином: внутривенное введение малых доз НА вызывает у здорового человека большое число кардиоваскулярных эффектов, включая повышение системного АД. У некоторых больных с вегетативным поражением происходит преувеличенный ответ АД вследствие так называемой денервационной гиперчувствительности, возникающей при деструкции пресинаптических нервных окончаний. Наоборот, полная денервация приводит при этой пробе к сниженному по сравнению с нормой ответу АД;
• проба с анаприлином: отсутствие замедления сердечных сокращений при внутривенном введении анап-рилина (не более 0,2 мг/кг) свидетельствует о поражении симпатических нервов, идущих к сердцу.
5. Регистрация потенциалов действия симпатических периферических нервов, идущих к сосудам кожи, поперечнополосатой мускулатуре и к потовым железам. Современный электрофизиологический метод, позволяющий при помощи новейшей микроэлектродной техники проводить регистрацию нейрональной активности с периферических вегетативных нервов, определять при различных типах стимулов латентные периоды вегетативных ответов, а также вычислять скорость проведения возбуждения по эфферентным симпатическим волокнам.
Comments Off